武昌珞珈山武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程“9·9”一般物体打击事故调查报告

2023年9月9日8时50分许，位于武昌区八一路299号的武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程在进行地下室中央空调循环水管道拆除作业时发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《武昌区人民政府关于授权调查处理生产安全事故的通知》等有关规定，武昌区政府成立了由区应急管理局、武昌公安分局、区总工会、区建设局、珞珈山街道办事处组成的武昌区“9·9”物体打击事故调查组，并邀请区纪委监委参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，武昌珞珈山武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程“9·9”物体打击事故是一起因建设单位无证擅自开工、安全监管不力，施工单位违约变更和分包、未统一协调管理、关键岗位人员履职不到位，分包方不具备安全生产条件承揽工程、安全教育培训和现场安全管理缺失，加之监理单位职责落实不到位而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故有关基本情况

（一）事故工程基本情况

事发工程名称为武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程，工程地点位于武昌区八一路299号的武汉大学法学院内。该楼建于2010年，为地上5层、地下1层的单栋建筑，建筑面积约为24369平方米。因楼内消防自动报警系统已到报废年限，以及出现喷淋系统老化，消防栓锈蚀破损、防火门变形破损等多处问题，武汉大学拟对法学院教学楼消防系统进行维修改造，并向教育部申报预算。2023年4月7日，教育部出具《教育部关于部属预算单位2023年预算的批复》，同意武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程支出计划。2023年7月，武汉大学委托湖北省招标股份有限公司进行竞争性磋商采购。经磋商确定，施工单位于2023年8月正式进场施工。事故发生时，地上5层室内公共部分消防系统的维修改造已完成，正在进行室内其他部分和地下1层消防系统的维修改造。经查，该工程未取得《建筑工程施工许可证》。

（二）事故有关单位及人员基本情况

1.建设单位：武汉大学，法定代表人为武汉大学校长、党委副书记张某文，统一社会信用代码为12100000707137123P，住所为湖北省武汉市武昌珞珈山，是教育部直属重点综合性大学。

2.监理单位：湖北亚太建设监理有限责任公司（以下简称“亚太监理公司”），法定代表人为康某，统一社会信用代码为9142010317760992XU，住所为武汉市汉口青年路265号嘉颐新都9楼3号，经营范围为一般工业与民用建筑工程、道桥工程、市政工程的建设监理等，持有《工程监理资质证书》，资质类别及等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等。2023年7月26日，亚太监理公司印发《总监理工程师任命书》，任命邹某为武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程总监理工程师。

3.施工单位：湖北金安自控工程有限公司（以下简称“金安自控公司”），法定代表人为杨某安，统一社会信用代码为914201111776165138，住所为武汉市洪山区雄楚大街808号康居A1-3-3号，经营范围为承接设计、施工装饰装修工程等，持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为消防设施工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级；持有《企业安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。2023年8月8日，金安自控公司印发《项目经理授权书》，授权孙某朋为武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程项目经理。9月起，孙某朋因事向金安自控公司业务经理杨某林请假，在其请假期间由杨某林在现场负责。

4.刘某华，男性，汉族，湖北大悟人，以个人名义开展脚手架租售、搭建及废旧物资回收等工作。2023年9月5日，金安自控公司业务经理杨某林因武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程施工所需，通过网上搜索找到并联系刘某华，向其租赁移动脚手架。9月7日，杨某林与刘某华签订协议，约定由刘某华承揽武汉大学法学院教学楼地下室中央空调循环水管道拆除工程。

5.韩某胜，男性，汉族，湖北武汉人，受刘某华雇佣进行武汉大学法学院教学楼地下室中央空调循环水管道拆除作业，因本事故死亡。经查，韩某胜未取得焊接与热切割作业《特种作业操作证》。

（三）合约签订有关情况

1.经武汉大学在“校内招标工程项目监理企业信息库”中抽签确定，2023年7月26日，武汉大学与亚太监理公司签订《建设工程监理合同》，委托亚太监理公司对法学院教学楼消防系统维修改造工程实施监理与相关服务。

2.经招投标，金安自控公司承包武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程。2023年8月5日，武汉大学与金安自控公司签订《武汉大学项目建设工程施工合同》，双方在合同中约定各自的安全生产管理职责。工程承包范围为武汉大学法学院教学楼室内应急照明系统、消防电系统、消防水系统、暖通工程、防火卷帘门、室内装饰拆除及恢复等，维修改造内容包含图纸和清单范围内全部内容。计划开工日期为2023年8月8日，计划竣工日期为2023年10月16日，签约合同价为345万元（包含暂列金额10万元）。合同第三部分“专用合同条款”约定，“本工程不允许分包”。

（四）其他有关情况

金安自控公司进场后，因施工所需对武汉大学法学院教学楼地下室已报废的中央空调循环水管道（直径约300mm，离地约2.8～3m，两端分别由呈“凹”字形的槽钢吊架固定，槽钢吊架间距约6m）进行部分拆除。2023年9月6日，金安自控公司业务经理杨某林因担心余下的地下室中央空调循环水管道有掉落危险，故决定全部拆除，并向武汉大学法学院副院长吴某生口头报告此事。9月7日，杨某林联系刘某华，两人签订手写的《拆除协议》（未在协议中约定各自的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议），约定由刘某华以包工包料形式负责武汉大学法学院地下室供暖管道（即前文所述“中央空调循环水管道”）拆除工作，并负责将拆除下来的材料出售，拆除费为6000元，从出售材料取得的收入中扣除，余下收入归还给杨某林，工期为两天。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

9月7日晚，杨某林与刘某华约定9月8日至武汉大学法学院教学楼地下室拆除中央空调循环水管道。刘某华临时雇佣韩某胜、彭某弟、陈某强、许某民、陈某等五人前去拆除，口头约定工作内容，报酬根据劳务市场价格确定（事发时尚未给付），未签订书面劳务合同。

9月8日上午，刘某华等六人来到武汉大学法学院教学楼地下室进行中央空调循环水管道拆除作业。韩某胜、彭某弟、陈某强三人负责拆除，刘某华、许某民、陈某三人负责监护、搬运材料和清理垃圾，配合拆除。韩某胜、彭某弟、陈某强三人佩戴安全帽，使用移动脚手架（高度约1.7m）分段独立作业，计划先用美工刀割除管道外面包裹的保温棉，再以氧乙炔切割的方式切割管道。在割除保温棉过程中，武汉大学法学院教职工反映当天为周五，施工动静较大影响其正常办公，要求刘某华等人停工。故刘某华等人完成保温棉割除作业后便离开现场，计划9月9日再进行管道拆除。

9月9日上午8时许，刘某华等六人再次来到地下室进行中央空调循环水管道拆除作业，仍由韩某胜、彭某弟、陈某强三人负责拆除，刘某华、许某民、陈某三人负责配合。作业一会后，因韩某胜切割的管道下方有停放的车辆，暂时无法进行拆除作业，故韩某胜就去帮助彭某弟一起切割位于电梯前室出入口附近的管道。两人计划先将管道从两端的槽钢吊架处切断，再将槽钢吊架切断，让管道直接落到地面。8时50分许，在韩某胜切割管道一端的槽钢吊架过程中，管道掉落砸中其头部，导致其从移动脚手架上坠落地面。

（二）应急处置情况

事故发生时，杨某林正在地下室巡查，发现韩某胜倒地后立即大声呼喊。在附近搬运材料的刘某华听见喊声后立即赶来，见韩某胜倒地，安全帽掉落在身旁，头部有外伤、无意识，立即拨打120、110。在等待120急救人员的过程中，杨某林担心时间来不及，将自己的车辆开到地下室，让刘某华等人将韩某胜抬到车上，准备把韩某胜送到医院去抢救。当车辆准备出地下室的时候，120急救人员到达现场，经检查，韩某胜已无生命体征。

武昌公安分局接警经初步调查后，于当日9时55分报告武昌区应急管理局。武昌区应急管理局经初步调查核实后，于10时55分向武汉市应急管理局应急指挥中心报告。

经珞珈山街人民调解委员会组织进行调解，2023年9月15日，金安自控公司与死者家属达成调解协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成韩某胜死亡，直接经济损失约150万元。

四、事故原因分析

事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故原因如下：

（一）直接原因

韩某胜安全意识淡薄，拆除地下室中央空调循环水管道时在拆除物正下方作业且未正确佩戴安全帽，在切割管道一端的槽钢吊架过程中，管道承载力不足从地下室顶板掉落砸中其头部，并致其从移动脚手架上坠落地面。

（二）间接原因

1.武汉大学

一是未办理施工许可证擅自开工。武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程签约合同价为345万元（包含暂列金额10万元），建筑面积约为24369平方米，已达到办理施工许可证的条件但在开工前未申请办理。

二是履行建设单位安全监管职责不到位。武汉大学安全监管职责不清，未明确武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程监管部门，现场检查多围绕施工质量、进度方面开展，未组织进行安全检查且自9月起无检查记录。

2.金安自控公司

一是违反合约进行施工变更和分包。违反《武汉大学项目建设工程施工合同》关于“承包人收到经发包人签认的变更指示后，方可实施变更”和“本工程不允许分包”的约定，对于追加的地下室中央空调循环水管道拆除工程，未收到发包人签认的变更指示即实施变更，并将其发包给不具备安全生产条件的刘某华个人。

二是未对分包方的安全生产工作统一协调、管理。未与刘某华签订专门的安全生产管理协议，也未在《拆除协议》中明确各自的安全生产管理职责，未对刘某华等人的安全生产工作统一协调、管理，未建立动火作业审批制度，致使未发现并及时督促整改刘某华等人在施工中存在的安全问题。

三是关键岗位人员履职不到位。在项目经理孙某朋请假期间，未安排具备同等任职条件的人员顶岗履职，由业务经理杨某林在现场负责，其不具备相应的安全生产知识和管理能力，未督促、检查安全生产工作并及时消除事故隐患。

3.刘某华

一是不具备安全生产条件承揽工程。在未制定完备的安全生产规章制度和操作规程、安全投入未满足安全生产要求、未配备安全生产管理人员等情况下，承揽武汉大学法学院教学楼地下室中央空调循环水管道拆除工程。

二是安全教育培训缺失。拆除施工前，未编制施工方案，未对韩某胜等人进行岗前安全教育和培训以及书面安全技术交底。

三是现场安全管理缺失。拆除施工采用的氧乙炔切割方式为焊接与热切割作业范畴，属于动火作业，未建立动火作业审批制度，未办理动火许可证，安排未取得焊接与热切割作业《特种作业操作证》的韩某胜进行动火操作，未安排专门人员进行现场安全管理。

4.亚太监理公司

履行监理职责不到位。一是未发现金安自控公司违反合约进行施工变更和分包、未对分包方的安全生产工作统一协调管理、关键岗位人员履职不到位等问题；二是发现地下室中央空调循环水管道拆除工程存在未制定施工方案、未落实安全防范措施等问题但未督促整改。

五、相关责任单位和责任人履职情况

建议由区纪委监委按照干部的管理权限和相关责任追究的规定对珞珈山街道办事处及相关责任人员进行调查处理。

六、事故责任处理建议

依据有关法律、法规规定，结合事故调查核实的情况和事故原因分析，事故调查组认定下列单位和个人对事故发生负有责任，建议处理如下：

（一）对事故责任单位的处理建议

1.武汉大学：作为武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程建设单位，未办理施工许可证擅自开工，履行建设单位安全监管职责不到位，建议由武汉大学按照内部管理规定进行调查处理，处理结果报武昌区应急管理局备案。

2.金安自控公司：作为武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程施工单位，违反合约进行施工变更和分包，未对分包方的安全生产工作统一协调、管理，关键岗位人员履职不到位，对事故发生负有责任，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对该公司实施行政处罚。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.金安自控公司业务经理杨某林，作为金安自控公司在武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程的主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

2.刘某华，作为武汉大学法学院教学楼地下室中央空调循环水管道拆除工程施工队伍主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

3.亚太监理公司总监理工程师邹某，作为亚太监理公司在武汉大学法学院教学楼消防系统维修改造工程的主要负责人，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

各参建单位要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产责任，切实加强安全生产工作，防范事故再发生。

（一）武汉大学

一是要强化建设工程手续办理，对于工程投资额超过100万元且建筑面积超过500平方米的建设工程，应当在开工前依法申请领取施工许可证，确保工程项目得到有效监管。二是要强化安全监管，建立健全安全检查制度，定期和不定期地组织参建单位对建设工程进行安全检查，发现隐患及时督促整改。三是要深刻反思建设工程施工管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，校内建设工程涉及多个部门，存在职能部门职责交叉的现象，易出现部门之间推诿扯皮、多头管理变成无人管理的问题，建议完善校内建设工程安全生产管理制度，理清各职能部门的职责分工，并成立安全生产工作领导小组，对全校安全生产工作实施统一领导、组织协调、监督检查，切实把安全生产责任落到实处。

（二）金安自控公司

一是要规范工程变更和工程分包，严格履行合同约定，对于工程变更，应当先向监理人和发包人提出建议，收到经发包人签认的变更指示后，方可实施变更；对于工程分包，不得违约进行，也不得将工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人。二是要强化对分包方的管理，与分包方签订专门的安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全生产管理职责，对分包方的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现并及时督促整改安全隐患，坚决杜绝以包代管、包而不管。三是要强化对项目负责人、项目技术负责人、施工员等关键岗位人员的管理，对因故不能到岗履职的，应安排具备同等任职条件的人员顶岗履职或采取其他措施，确保人员到岗、责任到位。

（三）刘某华

一是要依法依规承揽工程，应当先完善安全生产条件，制定完备的安全生产规章制度和操作规程、保证安全投入满足安全生产要求、配备安全生产管理人员等，在具备安全生产条件情况下承揽工程业务。二是要强化安全教育培训，施工前应对作业人员进行安全教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，确保施工作业安全有序。三是要强化施工现场安全管理，加强动火作业全过程风险管控，严格落实动火作业审批制度，安排专人进行现场安全管理，确保特种作业人员持证上岗，严禁违规动火作业行为。

（四）亚太监理公司

要严格落实建设工程安全生产监理责任，加强对施工现场安全生产情况的巡视巡查力度，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向监管部门报告，及时消除事故隐患。

武昌区“9·9”物体打击事故调查组

2023年12月