武汉市梅苑学校十四初厕所维修改造工程“9·5”一般高处坠落事故调查报告

2022年9月5日13时32分许,武汉市梅苑学校十四初厕所维修改造工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

事故发生后，武昌区政府高度重视，要求有关部门、街道妥善处置善后，依法依规做好事故处理工作，同时要深刻吸取教训，切实采取有效措施防止类似事故发生。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《武昌区人民政府关于授权调查处理生产安全事故的通知》等有关规定，2022年9月6日，武昌区政府成立了由区应急管理局、武昌公安分局、区总工会和中南路街道办事处组成的武昌区“9·5”高处坠落事故调查组，并邀请区纪委监委参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故有关基本情况

（一）事故工程基本情况

事故工程名称为武汉市梅苑学校十四初厕所维修改造工程（以下简称“十四初厕所维修改造工程”），建设地点位于武汉市梅苑学校丁字桥校区一楼公共厕所，总用地120平方米，包括男厕和女厕，主要施工内容为对原厕所拆除后进行维修改造。该工程2022年7月15日开始施工，原计划8月20日竣工，因疫情防控、电线迁移等原因致工期延后，事故发生时工程处于清理退场阶段，正在安装厕所门口采光天棚玻璃。

（二）事故有关单位基本情况

1.武昌区教育局基建维修教学设备管理站（以下简称“区教育局管理站”）：工程建设单位，为武昌区教育局举办的事业单位，法定代表人为万某，住所为武昌区粮道街279号，负责局属教育系统的基建维修以及教学设备管理等。

2.武汉市梅苑学校（以下简称“梅苑学校”）：为武昌区教育局举办的事业单位，法定代表人冯某华，住所为武昌区付家坡中南街梅苑小区。梅苑学校是一所“九年一贯制”学校，分本部、丁字桥校区和小学部三个校区。其中丁字桥校区位于莲溪寺侧路，原名十四初校区（为与工程名称保持一致，以下均称“丁字桥校区”为“十四初校区”），此次事故工程即是对该校区厕所进行维修改造。

3.北京东方华太建设监理有限公司（以下简称“东方华太公司”）：工程监理单位，类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码为91110101700257579F，法定代表人为陈某涛，住所为北京市东城区永定门内东街中里9-17号2651房间，经营范围为工程管理服务等，持有房屋建筑工程监理甲级等工程监理资质。

7月15日，区教育局管理站与东方华太公司签订《建设工程监理合同》，区教育局管理站委托东方华太公司负责十四初厕所维修改造工程监理工作,总监理工程师为陈某，专业监理工程师拆除阶段为余某、拆除后的施工阶段为姚某庆。

4.武汉鑫伟创建筑装饰工程有限公司（以下简称“鑫伟创公司”）：工程施工单位，类型为有限责任公司，统一社会信用代码为91420112MA49B3H41X，法定代表人为袁某红，持有建筑装饰装修工程专业承包贰级等《建筑业企业资质证书》及建筑施工企业《安全生产许可证》。

7月11日，区教育局管理站、鑫伟创公司以及梅苑学校三方签订《施工合同》，鑫伟创公司以包工包料方式承包十四初厕所维修改造工程，合同约定了区教育局管理站和鑫伟创公司各自的安全生产管理职责，梅苑学校负责将区教育局管理站拨付的工程款按要求支付给鑫伟创公司。工程开工后，鑫伟创公司未派驻该公司提交的资质报审文件中指定的项目经理至现场履职，指定魏某栋（无项目经理资质）为现场主要负责人。

5.武汉市武昌区宏吉玻璃经营部（以下简称“宏吉玻璃经营部”）：十四初厕所维修改造工程采光天棚玻璃售卖及安装单位，统一社会信用代码为 92420106MA4JD4476U，类型为个体工商户,经营者为王某青，经营范围为玻璃制品批发兼零售，经营场所为武昌区中山路388号小东门宜家装饰材料广场8栋1层8F1-A15-A16-17。

8月22日，鑫伟创公司完成梅苑学校十四初校区厕所门口采光天棚钢结构制作安装。8月24日，魏某栋安排工人魏某顶购买拟安装在采光天棚顶部的玻璃。魏某顶遂至其长期购买玻璃的宏吉玻璃经营部预订玻璃24平方米，由宏吉玻璃经营部负责运输、安装，费用共5000元，预付1000元。

（三）其他有关情况

9月4日18时，武昌区教育局组织召开教育系统疫情防控工作会，教育局全体机关干部以及各学校、二级单位中层以上干部参加会议，会议要求各学校维修改造项目暂时停止施工。梅苑学校有关人员参加会议，会后未向十四初校区门房保安及鑫伟创公司传达有关停工要求。

当晚7时53分，区教育局管理站工作人员在“2022暑期维修项目沟通群”微信群内要求各施工单位上报进度，鑫伟创公司现场负责人魏某栋回复“十四初，本部31号都已退场”。加之8月27日区教育局管理站工作人员曾在“梅苑学校暑期维修”微信群内询问魏某栋“十四初是不是已完工退场”，魏某栋回复“十四初完工退场”；梅苑学校十四初校区总务工作人员回复“十四初只剩下保洁，和门套没搞好”，故区教育局管理站据此以为十四初校区厕所维修改造工程已完工，就未向魏某栋传达有关停工要求。

二、事故发生经过与应急处置情况

（一）事故发生经过

9月4日晚，宏吉玻璃经营部经营者王某青与鑫伟创公司工人魏某顶约定9月5日至梅苑学校十四初校区安装采光天棚玻璃。

9月5日上午，王某青安排其经营部工人凌某进、吴某用、陈某利、苏某国、胡某海等5人至现场进行安装。5人于8时18分许到达梅苑学校十四初校区，学校保安查验健康码并登记1人信息后，允许其5人进入校内。9时30分许，魏某顶到达施工现场进行监督。当日上午，凌某进等5人完成了玻璃的铺装作业（未打胶固定）。因在铺装男厕所采光天棚过程中造成一块玻璃破损，故在天棚中部缺一块玻璃未安装，致使天棚中部形成一个长约1.1米、宽约1米的洞口，与地面高度差约2.8米。11时30分许，陈某利、苏某国、胡某海三人先行离开，凌某进、吴某用二人留下计划下午进行打胶。中午凌某进、吴某用二人外出就餐后返回，于13时许开始对男厕所采光天棚玻璃进行打胶，主要由凌某进在天棚顶上打胶，吴某用在地面切割防水玻璃条、递送材料配合凌某进（鑫伟创公司工人魏某顶在凌某进、吴某用二人外出就餐后离开，下午未到现场）。13时32分许，凌某进在天棚顶上行走，当行走至缺一块玻璃的钢结构洞口时脚部踩空，从洞口坠落地面。

（二）事故应急处置情况

看到凌某进坠落后，吴某用立即拨打120急救电话并报告老板王某青。13时34分许，梅苑学校副校长、十四初校区主要负责人卢某白等学校相关人员听到响声后陆续赶到现场，并向学校、区教育局领导进行报告。13时42分许，120急救人员到达现场后判定凌某进当场死亡。武昌区应急管理局于当日14时35分接区教育局信息通报，经至现场进行初步调查后，于15时42分上报武汉市应急管理局应急指挥中心。

经区教育局、中南路街司法所、武昌公安分局梅苑派出所等部门组织进行调解，2022年9月8日，鑫伟创公司、宏吉玻璃经营部与死者家属达成调解协议，由鑫伟创公司、宏吉玻璃经营部各赔偿死者家属50万元，共计100万元。

三、事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡（凌某进，男性，51岁，湖北天门人），事故直接经济损失约100万元。

四、事故原因分析

事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故原因如下：

（一）直接原因

宏吉玻璃经营部工人凌某进在梅苑学校十四初厕所维修改造工程男厕采光天棚顶部安装玻璃时，未采取佩戴安全帽、安全绳等安全防范措施，在天棚顶部行走过程中脚部踩空，踏入因玻璃破损导致缺一块玻璃未安装的钢结构洞口而坠落地面。

（二）间接原因

事故相关单位安全生产主体责任不落实是事故发生的间接原因。

1.宏吉玻璃经营部

该经营部作为十四初厕所维修改造工程采光天棚玻璃安装单位，未落实安全生产主体责任：一是安排未经专门的安全作业培训取得相应资格的人员从事高处作业。经核查，十四初厕所维修改造工程采光天棚钢结构高约2.8米，作业面边沿无围护，且存在坠落洞口，均属高处作业范畴，应由持有高处作业特种作业操作证的人员进行施工，凌某进无上述资质。二是未配备专职或兼职安全生产管理人员对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现并处理安装玻璃过程中工人从事高处作业未采取安全防范措施等安全隐患。

2.鑫伟创公司

该公司作为十四初厕所维修改造工程施工单位，落实安全生产管理职责不到位：一是公司法定代表人袁某红作为该公司安全生产第一责任人，未督促、检查该工程安全生产工作，派驻的现场负责人魏某栋不具备建筑施工主要负责人相关的安全生产知识和管理能力；二是建筑施工现场未配备专职安全生产管理人员；三是未对玻璃安装外包队伍进行安全教育培训和安全技术交底；四是现场负责人魏某栋未对宏吉玻璃经营部安装玻璃过程中的安全生产工作进行管理，未进行安全检查，致使未及时发现并督促整改施工工人从事高处作业无相应特种作业资质以及未采取安全防范措施等安全隐患。

3.东方华太公司

该公司作为十四初厕所维修改造工程监理单位，落实安全监理职责不到位：一是审查施工单位项目经理资格流于形式。鑫伟创公司虽向东方华太公司提交了符合要求的项目经理资质证明文件，但在实际施工过程中，鑫伟创公司未按照申报资料派驻项目经理，仅安排一名无项目经理资质的人员（魏某栋）负责现场管理，东方华太公司总监理工程师陈某、专业监理工程师余某未及时发现该问题并督促鑫伟创公司整改或向建设单位报告。二是对施工现场巡视不到位。东方华太公司总监理工程师陈某、专业监理工程师姚某庆在8月27日后均未对施工现场进行巡视，致使未及时发现施工单位虽汇报已完工退场但采光天棚玻璃实际仍未安装的事实，未及时发现安装玻璃时鑫伟创公司管理人员未到位以及安装工人从事高处作业无相应特种作业资质、未采取安全防范措施等安全隐患。

五、相关责任单位和责任人履职情况

建议由区纪委监委按照干部的管理权限和相关责任追究的规定进行调查处理。

六、事故性质认定及责任处理建议

经调查认定，武汉市梅苑学校十四初厕所维修改造工程“9•5”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议处理如下：

（一）宏吉玻璃经营部作为事故工程采光天棚玻璃安装单位，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。鉴于该经营部为个体工商户，不具有独立法人资格，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其经营者王某青实施行政处罚。

（二）鑫伟创公司法定代表人袁某红作为该公司主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致该公司承包的十四初厕所维修改造工程发生生产安全事故，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

（三）东方华太公司总监理工程师陈某作为该公司监理项目主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未督促、检查项目监理部安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致该公司监理的十四初厕所维修改造工程发生生产安全事故，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

（四）东方华太公司专业监理工程师余某、姚某庆以及鑫伟创公司施工现场负责人魏某栋作为本公司在十四初厕所维修改造工程的现场管理人员，履行安全生产管理职责不到位，建议由东方华太公司、鑫伟创公司分别内部作出处理，处理结果报区应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施建议

各参建单位要深刻汲取“9·5”一般高处坠落事故教训，举一反三，认真学习贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，严格落实安全生产责任，统筹抓好安全生产和疫情防控工作，有效防范生产安全事故的发生。现对事故防范和整改措施建议如下：

一是严把项目负责人及其项目班子资质关。中标人的项目负责人在履行合同过程中不得随意变更，派驻项目管理部的项目负责人、技术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人等人员，必须持有相关建筑施工管理人员资质。二是严把外包施工队伍开工关。外包队伍入场前，严格开展人员、工器具、设备的入场审核工作，严格落实对外包施工人员的安全教育培训考核，全面做好施工前安全技术交底和危险因素告知，做好相关记录，提升外包施工队伍安全生产意识。三是严把施工现场安全关。工程施工期间，参建各单位要密切跟踪施工作业进度，开展全过程的安全管理和安全监督，做到“盯住、管住、跟住”，要认真开展施工现场反违章工作和隐患排查治理工作，重点加强对人的不安全行为和物的不安全状态的安全管控，及时消除生产安全事故隐患。