武汉销品茂室内装修拆除工程“2·23” 一般墙体坍塌事故调查报告

2023年2月23日16时许，位于武昌区徐东大街18号的武汉销品茂室内装修拆除工程发生一起墙体坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《武昌区人民政府关于授权调查处理生产安全事故的通知》等有关规定，2023年2月24日，武昌区政府成立了由区应急管理局、武昌公安分局、区总工会、区建设局、区商务局、徐家棚街道办事处组成的武昌区“2·23”墙体坍塌事故调查组，并邀请区纪委监委参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故有关基本情况

（一）武汉销品茂有关情况

武汉销品茂是由武汉中商鹏程销品茂管理有限公司负责经营管理的一座商业综合体，位于武昌区徐东大街18号，于2005年开业，经营面积约16万平方米。因使用年限较久，存在防火分隔设施损坏、防烟排烟设施不能正常使用等问题，2022年被列为武汉市人民政府挂牌督办重大火灾隐患，督办整改期限为2023年12月1日。为彻底整改隐患，武汉中商鹏程销品茂管理有限公司拟进行整体改造。

（二）事故工程基本情况

事发工程名称为武汉销品茂室内装修拆除工程。2022年10月初，武汉中商鹏程销品茂管理有限公司与湖北盘龙新瑞建筑装饰工程有限公司签订《武汉销品茂室内装修拆除工程施工合同》，由后者承包武汉销品茂室内装修拆除工程，工程内容为地下一层至地上六层装饰物、装饰层、墙面和柱面及设施设备等的拆除，计划开工日期为2022年10月16日，计划竣工日期为2022年11月25日，签约合同价为709.43万元。受疫情防控影响，工期延后。事故发生时，拆除工程处于收尾阶段。

（三）工程参建单位基本情况

1.建设单位：武汉中商鹏程销品茂管理有限公司（以下简称“销品茂公司”），法定代表人为郝某，统一社会信用代码为91420100731088034Y，住所为武昌徐东大街18号，经营范围为日用百货、服装服饰、针纺织品、工艺美术品、办公自动化及文化体育用品等。

2.施工单位：湖北盘龙新瑞建筑装饰工程有限公司（以下简称“盘龙新瑞公司”），法定代表人为万某文，统一社会信用代码为91420116717989661G，住所为武汉市东西湖区辛安渡办事处徐家台1号（15），经营范围为建筑工程、室内外装饰工程、市政工程等，持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包贰级等；持有《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。2022年10月10日，盘龙新瑞公司印发《任命书》（新瑞总字【2022】03号），成立武汉销品茂装饰拆除工程项目部，任命项目经理为范某敏，安全员为丁某。

二、事故发生经过与应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年2月19日，于某斌、王某忠、宋某金、李某四人经他人介绍从吉林省通化市柳河县来到武汉销品茂室内装修拆除工程工作。盘龙新瑞公司劳务班组负责人夏某兴与四人口头约定工作内容为墙体拆除，日结报酬，未签订书面劳动合同。当日开始，于某斌等四人即进场进行墙体拆除作业。

按照工程施工安排，2月23日下午13时许，于某斌、王某忠、宋某金、李某四人分两组在工程三楼进行墙体拆除作业，于某斌、王某忠一组，宋某金、李某一组。四人均采用先使用电镐从墙体的底部凿墙，再站在门式脚手架上用大锤砸墙体的“从下至上”的拆除流程。15时许，四人完成三楼拆除作业后到四楼拆除位于中庭北侧的U型空调管道竖井（正面宽约3.40M、两侧宽约1.12M、高约4.75M、厚度约0.22M，详见图一）。宋某金和李某在竖井右侧面作业，于某斌和王某忠在正面作业（于某斌靠左、王某忠靠右），四人仍采用“从下至上”的拆除流程。16时许，王某忠正在用电镐凿墙时，突然听到旁边传来墙体坍塌的声音，扭头看到于某斌被坍塌的墙体压覆。

事故发生位置

图一：四楼平面布置图（事发位置区域）

（二）事故应急处置情况

事故发生后，王某忠、宋某金和李某三人立即徒手扒开于某斌身上的砌块砖将其拉出，并呼叫附近的其他工人拨打120急救电话，通知劳务班组负责人夏某兴。夏某兴赶来后，和王某忠、宋某金、李某等人一起将于某斌抬到一楼。16时18分许，急救人员到达现场将于某斌送往武汉市武昌医院进行救治。16时34分许，于某斌经救治无效死亡，盘龙新瑞公司生产经理郭某报警。经徐家棚街道、司法所、派出所组织进行调解，2月26日，相关公司与于某斌家属达成调解协议。

三、事故人员伤亡与直接经济损失情况

事故造成于某斌（52岁，吉林省通化市柳河县人）死亡，事故直接经济损失约160万元。

四、事故原因分析

事故调查组依据有关法律法规规定，通过事故调查和分析，认为造成事故原因如下：

（一）直接原因

于某斌违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）关于“人工拆除施工应从上至下逐层拆除，分段进行”的规定，从下至上进行拆除，在用电镐从墙体的底部拆除时，上部未拆除的墙体因支承不足发生坍塌。

（二）间接原因

盘龙新瑞公司安全生产主体责任不落实是事故发生的间接原因：

一是安全生产责任制未明确各岗位的责任人员。项目经理部使用公司印发的安全生产责任制，未结合本项目经理部实际工作情况确定相应的人员。二是施工方案未经技术负责人签字批准。项目经理部2022年10月制定《武汉销品茂装修拆除工程施工方案》，无技术负责人签批记录。三是未对作业人员进行安全生产教育和培训并经考核合格。于某斌、王某忠等人未经“三级安全教育”，未进行书面安全技术交底，即被安排进场进行拆除作业。四是未对作业现场开展经常性安全检查，致使于某斌等人违章作业行为未得到及时制止。

五、相关责任单位和责任人履职情况

建议由区纪委监委按照干部的管理权限和相关责任追究的规定进行调查处理。

六、事故性质认定及责任处理建议

经调查认定，武汉销品茂室内装修拆除工程“2·23”墙体坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议处理如下：

（一）对事故责任单位及人员的处理建议

1.盘龙新瑞公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

2.盘龙新瑞公司项目经理范某敏对本拆除工程的安全生产负全面领导责任，未督促、检查本单位安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，导致发生生产安全事故，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

3.盘龙新瑞公司安全员丁某、劳务班组负责人夏某兴开展安全生产状况经常性检查不到位，建议由盘龙新瑞公司按照内部管理规定进行处理。

七、事故防范和整改措施建议

盘龙新瑞公司要深刻汲取“2·23”一般墙体坍塌事故教训，举一反三，认真学习领会习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话和批示指示精神，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》有关规定，严格落实安全生产主体责任，严防各类生产安全事故的发生。现对事故防范和整改措施建议如下：

一是严格落实全员安全生产责任制。应当明确各岗位的责任人员，编制全员安全生产责任清单，明确全部岗位的责任人员、责任范围等内容，加强监督考核，把安全生产工作纳入生产经营全过程。二是严格审核施工方案。对于达到一定规模的危险性较大的分部分项工程应当编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经技术负责人签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。三是严格开展安全生产教育和培训。应当对从业人员进行安全生产教育和培训,上岗前做好书面安全技术交底和危险因素告知，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，并对全体从业人员投保安全生产责任保险。四是严格实行双重预防工作机制。应当建立健全并落实安全风险分级管控制度和隐患排查治理制度，定期分析研判风险，常态化开展隐患排查，及时整改到位，推动安全生产关口前移。