百瑞景小区六期5栋1单元3203室“6•23” 一般高处坠落事故调查报告

2022年6月23日16时44分许，百瑞景小区六期5栋1单元3203室发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失10万元。

事故发生后，武昌区政府高度重视，要求有关街道、部门依法依规做好事故调查处理工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《武昌区人民政府关于授权调查处理生产安全事故的通知》等有关规定，武昌区政府于6月24日成立了区应急管理局为组长单位，武昌公安分局、区总工会、中南路街道办事处为成员单位,并邀请区纪委监委参加的武昌区“6•23”高处坠落事故调查组，对该事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关基本情况

（一）事故有关单位及人员基本情况

1.武汉安枝天孚科技有限公司（以下简称“安枝天孚公司”），类型为有限责任公司，住所为武汉东湖新技术开发区东信路光谷创业街10栋（原3）1单元2层01号2131室，法定代表人为张某，经营范围为空调设备、暖气设备、净水设备、管道设备（不含压力管道）的安装及批发兼零售等。该公司为格力电器授权专卖店，授权有效期为2021年8月1日至2022年7月31日。

2.李某，男性，持有《特种作业操作证》，作业类别为高处作业，操作项目为高处安装、维护、拆除作业。

3.陆某某，男性，无高处作业《特种作业操作证》。

4.李某某，男性，无高处作业《特种作业操作证》，因事故死亡。

李某、陆某某两人自2019年开始搭档，两人一起从安枝天孚公司承接空调安装作业（期间也承接其他公司空调安装作业），两人无明确分工，通常由其中一人接单后两人共同进行安装。安枝天孚公司未与李某、陆某某两人签订协议，以80-1200元/台的费用按月统计安装量并结算酬劳，李某、陆某某两人对酬劳平均进行分配。铜管、支架等安装辅材由李某、陆某某自备，按实际使用情况向业主收费，4层以上另收高空作业费，相关收费由两人自得。

2022年5月，经李某、陆某某两人同意，李某某加入，三人一起搭档从安枝天孚公司承接空调安装作业（三人无明确分工，由李某或陆某某接单，三人共同安装），口头约定酬劳由三人按月平均分配。至发生事故前，安枝天孚公司还未向李某、陆某某结算上月酬劳。

（二）其他有关情况

2022年3月15日，百瑞景小区六期5栋1单元3203室业主董某某以3100元的价格（发票单价为3299元）从安枝天孚公司购买格力凉之夏变频空调一台，双方约定在上述董某某所属房屋装修结束后由安枝天孚公司负责上门安装。按照约定，安枝天孚公司于6月22日下午将空调运送至董某某上述房屋内。

二、事故发生经过

6月22日下午，李某接到安枝天孚公司派单后与董某某约定6月23日上门安装。

6月23日下午，因当天李某、陆某某、李某某三人承接有多单安装业务，为提高安装效率，陆某某单独至另一顾客家中进行室内安装作业，李某、李某某二人至董某某家中进行安装。15时38分许，李某、李某某两人来到百瑞景小区六期5栋1单元3203室，使用董某某提供的电子密码进入室内，按照董某某的要求先对室内已安装的风管机（董某某于2021年下半年购买于安枝天孚公司）进行调试。16时许董某某回到家中，向李某、李某某指定空调安装位置（主卧）后李某、李某某两人开始安装。在安装空调外机时，先由李某固定好安全绳后，翻越客厅窗户跨至室外位于窗户右侧的安装平台上（窗户与安装平台水平距离约1.2米），再由李某某使用尼龙绳将空调外机捆好后，站在室内客厅窗户旁抱着空调外机侧着身体递给李某。16时44分许，在李某刚刚接到空调外机时，李某某从客厅窗户坠落至一楼地面。

三、事故应急处置情况

事故发生后，李某立即请正在厨房的业主董某某拨打120、110，并电话通知陆某某。陆某某电话报告安枝天孚公司法定代表人张超。120急救人员到达现场后判定李某某当场死亡。武昌区应急管理局于当日17时20分接区政府总值班室事故信息通报，立即赶赴现场进行调查核实，并于当日19时向市应急管理局进行报告。

经中南路街道、中南路街司法所以及武昌公安分局梅苑派出所调解，2022年7月1日李某某家属与安枝天孚公司法定代表人张超达成协议，张超给付李某某家属丧葬费、救助金等共计10万元。

四、事故直接经济损失及人员伤亡情况

事故造成1人死亡，直接经济损失10万元。

五、事故原因分析

事故调查组通过现场勘察、调查询问、查看资料，综合分析认为造成事故的原因如下：

（一）直接原因

李某某站在百瑞景小区六期5栋1单元3203室客厅阳台窗户旁递送空调外机时，未采取安全防护措施，将身体大部探出窗外，致身体重心失衡跌出窗外坠落是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.李某某未取得高处作业《特种作业操作证》违规从事空调安装作业（根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》有关规定，李某某专门从事小型空调高处安装作业，属特种作业，应持证上岗）。

2.安枝天孚公司法定代表人张超未落实安全生产管理职责。一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；二是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除李某某未取得特种作业操作证承接本公司空调安装作业且高处作业未采取安全防护措施的事故隐患。

3.安枝天孚公司未落实安全生产主体责任。安枝天孚公司将空调安装作业外包给李某、陆某某，未约定各自的安全生产管理职责，未对李某、陆某某安装作业过程定期进行安全检查，致使未及时发现并督促整改李某某无特种作业资质与李某、陆某某二人组成搭档承接空调安装作业，且从事高处作业未采取安全防护措施存在的安全隐患。

六、事故性质认定及责任处理建议

经调查认定，百瑞景小区六期5栋1单元3203室“6•23”

高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规规定，结合事故调查核实的情况和事故原因分析，事故调查组认定下列个人和单位对事故发生负有责任，建议处理如下：

1.李某某未取得高处作业《特种作业操作证》违规从事高处作业，且从事高处作业时未采取安全防护措施，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.安枝天孚公司法定代表人张超未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。

3.安枝天孚公司未落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。

七、相关责任单位和责任人履职情况

建议由区纪委监委按照干部的管理权限和相关责任追究的规定进行调查处理。

八、事故防范和整改措施建议

安枝天孚公司要深刻汲取事故教训，认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》，强化安全生产第一意识,落实安全生产主体责任，结合工作实际举一反三，防范生产安全事故发生。一是建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，结合本单位组织架构和内部运行管理模式，制定符合本单位实际的全员安全生产责任清单，明确主要负责人、职能部门负责人以及一般从业人员等全体从业人员的安全生产责任，强化责任的落实。二是加强对空调安装维修作业承接队伍的管理，严格审核人员特种作业资质，签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，加强安全生产规章制度和操作规程的培训和考核并做好记录，强化警示教育，提高从业人员安全意识。三是加强对空调安装维修作业过程中的安全监管，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强作业过程中的安全检查力度，及时发现并制止违法违规违章行为。