武汉市武昌区光影灯饰经营部“6·7” 一般触电事故调查报告

2022年6月7日14时02分许,位于武昌区友谊大道17-19号友谊国际家居广场C区003、004、005的武汉市武昌区光影灯饰经营部发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约146万元。

事故发生后，武昌区政府高度重视，要求有关街道、部门依法依规做好善后和事故调查处理工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《武昌区人民政府关于授权调查处理生产安全事故的通知》等有关规定，武昌区政府于6月8日成立了区应急管理局为组长单位，武昌公安分局、区总工会、积玉桥街道办事处为成员单位,并邀请区纪委监委参加的武昌区“6·7”触电事故调查组，对该事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1.友谊国际家居广场：位于武昌区积玉桥街友谊大道17-19号，为一家家居购物商场。该商场日常由武汉友谊宜家商业管理有限责任公司负责商业运营管理。

2.武汉友谊宜家商业管理有限责任公司（以下简称“友谊宜家公司”）:法定代表人为王某武,统一社会信用代码为914201060705353852,注册地址为武汉市武昌区友谊大道特1号沙湖友谊国际4栋1层3室，经营范围为“法律、行政法规、国务院决定禁止的，不得经营；法律、行政法规、国务院决定规定应经许可的，经审批后凭许可证经营；法律、行政法规、国务院决定未规定许可的，自主选择经营项目开展经营活动”。该公司负责友谊国际家居广场商业运营管理，与铺位承租方签订租赁协议书。

3.武汉市武昌区光影灯饰经营部（以下简称“光影灯饰经营部”）：类型为个体工商户，经营者为罗某，登记经营场所为武昌区友谊大道17-19号友谊国际家居广场主楼-1层B区007、008、009-1，经营范围为“灯具、灯饰、电工电料批发兼零售”，登记机关为武昌区行政审批局。罗某自2017年起在友谊国际家居广场从事灯饰经营活动，原经营场所位于该广场主楼-1层B区007、008、009-1号铺位。2020年7月经与友谊宜家公司协商后搬迁至C区003、004、005号铺位（总面积约718平方米），未办理《营业执照》经营场所变更登记。

友谊宜家公司与光影灯饰经营部按年签订《商铺租赁协议书》，最新协议为2021年9月20日签订。协议附有《商家装修管理规定》和《商家安全防火责任书》，约定了双方的安全生产管理职责，并规定“商场内严禁随意接用电源，如需增加灯具，须先申报物业部批准后，方可执行”。

（二）事故有关人员基本情况

1.罗某：男性，36岁，光影灯饰经营部经营者。

2.艾某：男性，29岁，经常受罗某雇请为光影灯饰经营部的顾客安装灯饰，由罗某按照350元左右/天的标准结算工钱。

3.周某涛：男性，37岁，长期从事灯饰安装工作，与艾某系朋友关系。

4.喻某：男性，26岁，长期从事灯饰安装工作，与周某涛系朋友关系（与艾某不相识），因本事故死亡。

（三）其他有关情况

光影灯饰经营部于2022年6月初从其合作的灯饰厂家新进一批灯饰样品,定于6月6日在光影灯饰经营部按厂家建议进行灯饰样品调整、安装。6月6日中午，罗某电话联系艾某，请艾某找一名工人于当日下午至经营部安装灯饰样品（此前罗某已安排艾某到一顾客家中安装灯饰）。随后艾某联系周某涛，周某涛因已在工作无法前往，答应帮忙找其他人。此后艾某将罗某联系方式给周某涛，周某涛向罗某询问有关基本情况后找到喻某，并让喻某直接与罗某联系。

经核查，喻某、艾某均未取得电工作业特种作业资质，其通常在施工作业结束后按照行业一般标准结算工钱（约350元/天），故均未与罗某商议酬劳有关事宜。

二、事故发生经过与应急处置情况

（一）事故发生经过

6月6日下午13时许，喻某到达友谊国际家居广场后联系罗某。罗某安排喻某按照灯饰厂家工作人员指定的位置进行灯饰样品调整、安装。安装位置位于光影灯饰经营部营业厅后方的展厅内。同日下午15时30分许，艾某结束顾客家中灯饰安装后来到光影灯饰经营部，罗某安排其辅助喻某，两人一起工作至当日下午18时友谊国际家居广场停止营业。

6月7日上午9时许，喻某、艾某两人一起来到光影灯饰经营部继续进行作业。因作业需要，喻某有时会进入吊顶内接线，艾某在吊顶下方配合。中午两人在光影灯饰经营部吃完午餐后，13时30分许，喻某通过该经营部营业厅后方西侧展厅吊顶检修口（60*60cm）进入吊顶内接线，艾某在下方装灯。14时02分许，艾某听到吊顶内有响声，呼叫喻某无回应。正在附近的罗某听到呼叫声后第一时间把店铺内线路总开关断开，使用手扶梯进入吊顶，看到喻某身体蜷缩躺在吊顶内。

（二）事故应急处置情况

罗某看到喻某发生事故后立即呼叫“快打120”，其店内员工王贵萍立即拨打120急救电话（14时07分）。罗某、艾某在120接线人员指导下对喻某进行心肺复苏直至120急救人员到达（在此期间，罗某女友邵某丹叫来其店内员工彭某豪与罗某、艾某一起参与救援，三人轮流为喻某进行心肺复苏）。14时22分许，120急救人员到达后提出检修口太小不便于抢救，建议罗某拨打119请求救援。14时36分，119救援人员赶到现场，利用工具对吊顶检修口进行破拆，至15时40分许结束救援。16时06分许，喻某被送达武汉大学中南医院进行抢救。18时47分许，喻某因抢救无效死亡。经武昌公安分局刑侦大队技术员、法医勘查，喻某右手食指内侧、左手食指背侧见疑似电流斑，积玉桥街派出所鉴定结论为意外触电死亡，排除刑事案件。

武昌区应急管理局19时17分接区政府总值班室事故信息通报后及时向武汉市应急管理局进行了报告。

（三）事故善后情况

事故发生后，武昌区政府相关区领导主持召开协调会，要求积玉桥街道办事处和街道派出所、司法所积极组织事故有关单位与死者家属就事故赔偿进行协商，妥善处置善后。经调解，双方于2022年6月17日达成调解协议。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成喻某死亡，直接经济损失约146万元（含事故赔偿费用以及有关单位给予的困难帮助和人文关怀费用）。

四、事故原因分析

（一）现场勘察情况分析

6月8日、6月14日，事故调查组两次组织专家至现场进行勘验，基本情况如下：

1.友谊国际家居广场楼层配电间分区总开关为带漏电保护功能的空气开关，供给光影灯饰经营部的电源开关为普通空气开关，符合国家强制性标准。其分区总开关虽为带漏电保护功能的空气开关（漏电动作电流为300mA，动作时间为0.1s），但该开关属企业配电系统的二级漏电保护，其作用是防止区域内电气设备和线路因漏电而损坏设备及引发电气火灾，不负责现场终端(三级)的人员触电保护。

2.光影灯饰经营部内部电源箱总开关无漏电保护功能，插座回路均采用带漏电保护功能的空气开关，照明回路无漏电保护功能，符合国家强制性标准。本次事故是在照明回路进行作业时引发，该回路使用的是不带漏电保护功能的普通空气开关，其主要作用是对负载的短路及过载进行有效的跳闸断电保护，人体触电不会引发普通空气开关跳闸断电保护。

3.光影灯饰经营部吊顶内空高1.4米，贯穿一0.5米高、0.6米宽的金属风道。吊顶内部金属装饰件密布，导线纵横穿越，多处断线头裸露。喻某作业处伸出吊顶外拟用于连接灯饰的两根导线已接好一根,另一根已剖开待接。

4.光影灯饰经营部插座回路相线和零线接反，虽与本次事故无直接关系，但存在安全隐患。

（二）事故发生原因分析

事故调查组通过调查以及综合分析，参考专家现场勘察情况，认定造成事故的原因如下：

1.直接原因

喻某在狭小空间(吊顶)内带电进行照明线路的拆、装和接线作业，手指触及到带电导线的裸露部位，身体其他部位触及到周边的金属构件，使身体承受相线对地的220V电压，引发心脏骤停。

2.间接原因

（1）喻某未参加电工安全教育培训考核并取得特种作业操作证，从事电工作业的安全生产意识、技能及事故预防能力不足。

（2）光影灯饰经营部经营者罗某对喻某的电工作业资质未予审查，使用无特种作业资质的人员从事特种作业。

五、相关责任单位和责任人履职情况

建议由区纪委监委按照干部的管理权限和相关责任追究的规定进行调查处理。

六、事故性质认定及责任处理建议

经调查认定，武汉市武昌区光影灯饰经营部“6·7”触电事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议处理如下：

（一）事故责任单位（人员）处理建议

1．喻某：未取得电工作业资质从事电工作业，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2．光影灯饰经营部（经营者：罗某），使用未取得电工作业资质的人员从事电工作业，对事故发生负有责任，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚；变更经营地址未办理变更登记，建议由武昌区市场监督管理局按照《个体工商户条例》有关规定进行处理；存在插座回路相线和零线接反的安全隐患，建议由积玉桥街道办事处督促整改。

（二）事故有关单位处理建议

友谊宜家公司作为友谊国际家居广场管理单位，与光影灯饰经营部签订了租赁协议并在协议中明确了双方的安全生产管理职责，能出具日常对承租单位的安全生产工作统一协调管理并定期进行安全检查的台账资料。按照双方协议约定，光影灯饰经营部从事灯饰安装作业前应向友谊宜家公司进行申报并经同意后方可施工。鉴于光影灯饰经营部未进行申报，且施工作业区域位于该经营部营业厅后方的展厅内，位置较隐蔽，日常巡查难以发现，调查组认定友谊宜家公司基本履行了其公司安全生产主体责任。但在调查组对本事故从严、延伸调查中也发现，友谊宜家公司存在全员安全生产责任制和生产安全事故应急救援预案不健全的问题，建议由积玉桥街道办事处督促整改。

七、事故防范和整改措施建议

事故相关单位要认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作系列重要指示批示精神，深刻汲取“6·7”一般触电事故教训，举一反三，采取有力措施，杜绝类似事故再次发生。

（一）光影灯饰经营部经营者罗某要认真学习《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规，进一步强化安全生产责任意识，严格落实安全生产主体责任。要加大对生产经营活动现场安全生产检查力度，督促从业人员严格执行安全操作规程，特别是加强对特种作业人员的检查、教育和督促，切实提高从业人员安全意识，严禁未取得相应特种作业资格的人员上岗作业，杜绝违反操作规程的行为发生，确保安全生产。

（二）友谊宜家公司要按照国家有关安全生产法律法规和规范要求，进一步完善安全生产管理制度，层层落实全员安全生产责任制。要进一步加强对商铺承租单位的安全管理，加大宣传、指导和监管力度，做实做细安全巡查和隐患排查，发现问题的及时督促整改。要进一步强化安全风险分析研判，有针对性地制定、完善生产安全事故应急预案并强化演练，提高生产安全事故应急处置能力。