2022年8月12日18时许，武昌区杨园街铁机路特1号武汉中原医院发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失143万元。

事故发生后，武昌区政府高度重视，要求有关街道、部门依法依规做好事故调查处理工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《武昌区人民政府关于授权调查处理生产安全事故的通知》等有关规定，武昌区政府于8月13日成立了区应急管理局为组长单位，武昌公安分局、区总工会、区卫健局、杨园街道办事处为成员单位,并邀请区纪委监委参加的武昌区“8•12”高处坠落事故调查组，对该事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关基本情况

（一）事故有关单位及人员基本情况

1.武汉市青山区恒哲起点家电经营部（以下简称“恒哲家电经营部”）：类型为个体工商户，经营场所为武汉市青山区建设三路钢花综合市场二楼门面1-9号，经营范围为家电、制冷配件零售、安装及维修服务。该经营部注册经营者为任某军，主要负责人为其丈夫束某军，任某军未参与该经营部日常运营管理。2022年1月1日，恒哲家电经营部与TCL集团旗下的四川十分到家科技有限公司签订售后服务承揽协议，恒哲家电经营部独立承担武汉市武昌、青山地区TCL空调产品的售后服务。

2.武汉中原医院：类型为有限责任公司，法定代表人为王某，住所为武汉市武昌区铁机路特1号。该单位是经武汉市卫生健康委员会核准登记的二级综合医院。

3.张某胜：男性，因事故死亡。2022年6月7日张某胜与恒哲家电经营部签订《临时工劳动合同》，在恒哲家电经营部从事安装、维修岗位工作，协议期限至2022年8月31日。经核查，张某胜未取得高处作业《特种作业操作证》。

4.薛某兴：男性。2022年6月7日薛某兴与恒哲家电经营部签订《临时工劳动合同》，在恒哲家电经营部从事安装、维修岗位工作，协议期限至2022年8月31日。经核查，薛某兴未取得高处作业《特种作业操作证》。

5.王某伟：男性。2022年1月1日王某伟与恒哲家电经营部签订《临时工劳动合同》，在恒哲家电经营部从事安装、维修岗位工作，协议期限至2022年12月31日。经核查，王某伟持有高处作业《特种作业操作证》。

张某胜、薛某兴自2022年6月起在恒哲家电经营部从事空调安装工作，两人为固定班组。8月初，王某伟加入该班组，与张某胜、薛某兴组成固定班组，三人未明确分工，均可负责接单和安装。

（二）其他有关情况

2022年8月11日，武汉中原医院安排后勤工作人员林某贤从TCL京东自营官方旗舰店购买TCL1.5匹变频壁挂式空调三台，由TCL提供安装服务。TCL通过旗下“十分到家”APP将空调安装调试服务派单给恒哲家电经营部主要负责人束某军。8月12日上午11时22分许，京东快递将空调配送至武汉中原医院。

二、事故发生经过

8月12日11时33分束某军通过“十分到家”APP签收派单后，又将工单派给薛某兴。随后薛某兴与武汉中原医院后勤工作人员林某贤约定下午进行安装。16时20分许，薛某兴、张某胜、王某伟三人来到中原医院后，由林某贤将其三人带到医院五楼康复科进行安装。前两台空调均由王某伟到室外进行作业，张某胜、薛某兴在室内进行作业。

在进行第三台空调安装时，先由王某伟翻越502房间窗户到室外，站在安装空调外机的墙檐（墙檐宽约48cm，距离窗台高度约90cm）上安装外机支架后，再由张某胜到室外墙檐上安装外机（王某伟在安装外机支架过程中发现墙檐上有很多青苔，因楼上空调滴水较湿滑，提醒张某胜注意安全）。张某胜先将安全绳固定在王某伟身上，在翻越窗户站到墙檐上之后，再将安全绳固定在外机支架上，随后站在墙檐上安装空调外机。在张某胜安装快结束时，王某伟去其他房间收拾施工用具。18时许，王某伟听到窗外有呼叫声，看到窗外的张某胜在准备通过窗台进入室内的瞬间（安全绳挂钩已解开），站在墙檐边缘的脚底打滑而坠落（此时薛某兴在503房间连接线路，林某贤正准备从502房间去503房间检查安装情况，刚到达503房间门口）。

三、事故应急处置情况

王某伟、薛某兴、林某贤三人看见张某胜坠楼后，立即赶到楼下查看，见张某胜斜躺在地面叫唤，面部有伤、脚部流血。王某伟立即至武汉中原医院前台寻求帮助，因该医院没有急诊，王某伟拨打120请求急救。急救人员到达后，于18时50分将张某胜送达武汉市武昌医院进行救治，20时张某胜经救治无效死亡。武昌公安分局经初步调查排除刑事案件后于当日23时17分报告区政府总值班室。武昌区应急管理局23时31分接区政府总值班室信息通报后，经初步调查核实后，于8月13日0时56分报告武汉市应急管理局。

经杨园街道办事处、杨园街街司法所以及武昌公安分局杨园派出所调解，2022年8月28日张某胜家属与恒哲家电经营部达成协议，由恒哲家电经营部向死者家属赔偿143万元。

四、事故直接经济损失及人员伤亡情况

事故造成张某胜死亡，直接经济损失143万元。

五、事故原因分析

经现场勘察，张某胜安装空调外机的外墙墙檐上有较多青苔，结合其他调查情况，综合分析认为造成事故的原因如下：

（一）直接原因

张某胜在武汉中原医院502室外的外墙墙檐上完成空调外机安装作业后，解开安全绳准备进去室内时未采取可靠措施，脚底踩在有较多青苔的墙檐边缘打滑致坠落一楼地面是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.张某胜未取得高处作业《特种作业操作证》违规从事高处作业，且对作业面较湿滑存在的安全隐患未引起足够重视并采取防滑措施。

2.恒哲家电经营部主要负责人束某军未履行安全生产管理责任：一是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；二是未督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现消除特种作业无证上岗、高处作业作业面湿滑以及作业人员对需要临时变动的安全防护设施未采取可靠措施等事故隐患。

3.恒哲家电经营部未落实安全生产主体责任：一是未制定安全生产规章制度和操作规程并进行教育和督促；二是安全生产教育和培训未记录参加人员和考核结果；三是特种作业人员张某胜、薛某兴无证上岗（按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》有关规定，小型空调高处安装作业属特种作业，应持证上岗）。

六、事故性质认定及责任处理建议

经调查认定，武汉中原医院“8•12”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规规定，结合事故调查核实的情况和事故原因分析，事故调查组认定下列个人和单位对事故发生负有责任，建议处理如下：

1.张某胜未取得高处作业《特种作业操作证》违规从事高处作业，且对作业面较湿滑存在的安全隐患未引起足够重视，对需要临时变动的安全防护设施未采取可靠措施，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.恒哲家电经营部及其主要负责人束某军未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负有责任。鉴于恒哲家电经营部属个体工商户，不具有独立法人资格，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其主要负责人束某军实施行政处罚。

七、相关责任单位和责任人履职情况

建议由区纪委监委按照干部的管理权限和相关责任追究的规定进行调查处理。

八、事故防范和整改措施建议

恒哲家电经营部要深刻汲取事故教训，认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》，强化安全生产第一意识,落实安全生产主体责任，结合工作实际举一反三，防范生产安全事故发生。一是组织制定并实施空调安装、维修等相关作业安全生产规章制度和操作规程，并教育和督促从业人员严格执行；二是加强对空调安装、维修从业人员的从业资格管理，严把特种作业资质关，未经专门的安全作业培训并取得相应特种作业资格的，坚决不予安排上岗作业；三是强化安全生产教育培训和考核，提高从业人员识别工作岗位存在的危险因素的能力和安全生产意识，建立培训档案，如实记录教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；四是配备专职或兼职安全生产管理人员，结合经营部实际经营特点，强化对施工作业现场安全生产状况的经常性检查，全面排查施工现场人员的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素和管理缺陷。