2022年12月20日11时许，位于武昌区八一路299号的武汉大学工学部机电排灌楼维修工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约86万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《武昌区人民政府关于授权调查处理生产安全事故的通知》等有关规定，2022年12月21日，武昌区政府成立了由区应急管理局、武昌公安分局、区总工会、珞珈山街道办事处组成的武昌区“12·20”高处坠落事故调查组，并邀请区纪委监委参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故有关基本情况
（一）事故工程基本情况
事发工程名称为武汉大学工学部机电排灌楼维修工程，工程地点位于武昌区八一路299号的武汉大学工学部内。该楼建于1986年，为框架结构6层，一直作为武汉大学机电排灌研究所在使用，近年陆续出现屋面漏水、外墙空鼓开裂等问题，武汉大学拟进行维修改造，并向国家教育部申报预算。2022年4月1日，教育部出具《教育部关于部属预算单位2022年预算的批复》，同意武汉大学工学部机电排灌楼维修工程支出计划。2022年9月，武汉大学委托湖北路港工程咨询有限公司启动工程招标。按照招标文件，本次改造建筑面积约3385平方米，改造内容为机电排灌楼结构、屋面防水、外立面装修、室内装修、入口门厅改造、后院改造、电气照明维修、弱电，电增容、给排水消防等。经招投标，施工单位于2022年11月14日进场进行施工前的准备。此后因疫情管控原因，至事故发生前，一直在断断续续地进行原有装饰装修拆除和外立面脚手架搭设作业。经查，该工程未取得《建筑工程施工许可证》。
（二）工程参建单位基本情况
1.建设单位：武汉大学，法定代表人为现任武汉大学校长、党委副书记张某文（2022年12月28日到任，原校长窦某康2022年11月离任，事故发生时校长空缺），统一社会信用代码为12100000707137123P，住所为武汉市武昌珞珈山，是教育部直属重点综合性大学。
2.施工总承包单位：青开建设集团有限公司（以下简称“青开集团公司”），法定代表人为韩某权，统一社会信用代码为914201115683771346，住所为洪山区友谊大道996华城广场24栋1单元9层1-907室，经营范围为建筑、市政设计、建筑装饰、钢结构等，持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包壹级，持有《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。
经招投标，2022年11月10日武汉大学与青开集团公司签订《建设工程施工合同》，由青开集团公司承包武汉大学工学部机电排灌楼维修工程，工程承包范围为机电排灌楼结构、屋面防水、外立面装修、室内装修、入口门厅改造、后院改造、电气照明维修、弱电，电增容、给排水消防等施工图内容，计划开工日期为2022年12月8日，计划竣工日期为2023年4月7日，签约合同价约为384.43万元。12月12日，青开集团公司印发《关于成立武汉大学工学部机电排灌楼维修工程项目经理部通知》，任命项目经理为韩某1，生产经理为王某明，安全员为王某天、韩某2、汪某芳。
3.脚手架专业分包单位：武汉天顺翔劳务有限公司（以下简称“天顺翔公司”），法定代表人为吴某前，统一社会信用代码为91420106066816862M，住所为武汉东湖新技术开发区凌家山南路1号武汉光谷企业天地2号楼18层06号-1（自贸区武汉片区），经营范围为建筑劳务分包、房屋建筑工程、脚手架工程等，持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为模板脚手架专业承包不分等级，持有《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。
2022年11月19日，青开集团公司与天顺翔公司签订《脚手架专业分包合同》和《安全生产、文明施工协议书》，承包范围为项目所有脚手架搭拆施工；楼层内周边防护、低窗防护、临边洞口防护及隔离制作；道路两侧及基坑周边防护栏杆、安装等工作内容。
4.泥工劳务分包单位：湖北建力劳务服务有限公司（以下简称“建力劳务公司”），法定代表人詹某勇，统一社会信用代码为914213813319067710，住所为广水市应山街道办事处曹塘角四组三环路1号402室，经营范围为建筑工程施工、土木工程施工等，持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为施工劳务资质不分等级，持有《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。
2022年12月10日，青开集团公司与建力劳务公司签订《房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同》和《安全生产协议书》，承包范围为青开集团公司指定的施工图纸范围内的劳务分包。12月12日，建力劳务公司印发《关于任命湖北建力劳务服务有限公司武汉大学工学部机电排灌楼维修改造工程项目部项目负责人的通知》，成立武汉大学工学部机电排灌楼维修改造工程项目部，任命董某为该项目的现场管理负责人。12月16日，青开集团公司安全员王某天对董某进行女儿墙拆除作业书面技术交底，内容包括“作业人员需在屋面完成拆除作业，因脚手架尚未施工完成与验收，除脚手架施工人员外均不得上至外脚手架进行作业”等有关作业规程。
（三）其他有关情况
2022年11月17日，武汉大学后勤保障部基建管理处对工学部机电排灌楼维修工程监理在“校内招标工程项目监理企业信息库”中进行抽签，选定监理单位为上海容基工程项目管理有限公司，但至事故发生时，双方未以书面形式签订监理合同。
11月19日，天顺翔公司开始搭设脚手架。搭设过程中，因疫情影响，学校封控加上工人相继感染新冠，脚手架搭设多次暂停，至事故发生时，脚手架还在搭设中，架体主体搭设未完成，也未安装安全防护设施，尚不具备安全使用条件。
12月中上旬，青开集团公司项目经理韩某1以及安全员王某天、韩某2、汪某芳相继感染新冠，未到现场履职，事发当天项目经理部只有生产经理王某明一人上班。
二、事故发生经过与应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年12月19日，青开集团公司生产经理王某明通知建力劳务公司安排泥工12月20日进场进行拆除，因建力劳务公司施工人员感染新冠，项目现场管理负责人董某临时找到方某明、胡某元，并代表建力劳务公司与其签订《临时用工合同》，工作内容为武汉大学工学部机电排灌楼维修改造工程建力劳务公司要求拆除的全部施工内容。
12月20日8时许，王某明、董某、方某明和胡某元先后到达施工现场，王某明将董某等人带到屋面上进行了施工任务交底，即对屋面女儿墙进行拆除。王某明随后下楼离开，方某明、胡某元两人在屋面各自用电镐进行女儿墙拆除作业，董某约9～10时离开施工现场。11时许，方某明准备跟胡某元商量休息一下时，发现胡某元已翻越女儿墙，在脚手架上搭了一块脚手板，站在脚手板上进行拆除作业。随后不久，方某明听到响声，转身看到胡某元已坠落至一楼雨棚上（高度差约13米）。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，方某明立即用电话联系王某明，王某明迅速赶到现场，安排当时在室内铲灰的其他工人将胡某元抬到二楼室内。11时12分许，王某明拨打120急救电话，安排工人再将胡某元抬到一楼，并报告青开集团公司副总经理樊某和武汉大学后勤保障部基建管理处项目管理室主任秘书吴某生。11时40分许，急救人员到达现场后宣告胡某元当场死亡。12时01分许，王某明报警。武昌区应急管理局于当日12时34分接武昌公安分局事故通报，经初步调查后，于13时45分向武汉市应急管理局报告了事故信息。
12月21日，建力劳务公司与死者家属签订《民事赔偿协议书》，建力劳务公司赔偿死者家属86万元。
三、事故人员伤亡与直接经济损失情况
事故造成1人死亡（胡某元，男性，59岁，湖北蕲春人），事故直接经济损失约86万元。
四、事故原因分析
事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故原因如下：
（一）直接原因
胡某元站在尚不具备安全使用条件的脚手架上进行女儿墙拆除作业，且未佩戴安全带，在拆除过程中从脚手架上坠落至一楼雨棚上（高度差约13米）。
（二）间接原因
1.武汉大学安全生产主体责任不落实：武汉大学工学部机电排灌楼维修工程投资额约为384.43万元，建筑面积约为3385平方米，属于应当申请领取施工许可证的建筑工程（工程投资额超过100万元或者建筑面积超过500平方米），且属于必须实行监理的项目。武汉大学在未取得施工许可证的情况下擅自开工，且在实施建设工程监理前，未以书面形式与工程监理单位订立建设工程监理合同，未明确监理工作的范围、内容、服务期限等内容。
2.青开集团公司安全生产主体责任不落实：一是关键岗位人员履职不到位，事故发生当天项目经理部只有生产经理王某明一个人上班，在项目经理及其他安全管理人员均无法到岗履职的情况下，未派驻其他安全管理人员且未采取停工等措施。二是未将劳务分包人员纳入本单位从业人员统一管理，未对胡某元进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。三是未对分包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，致使未及时发现并制止、纠正胡某元站在尚不具备安全使用条件的脚手架上且未佩戴安全带进行拆除作业的违规行为。
3.建力劳务公司安全生产主体责任不落实：一是未对从业人员进行安全生产教育和培训，拆除作业人员为临时雇用，未针对安全生产规章制度和安全操作规程进行教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素。二是未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未对施工现场进行检查，未及时发现并消除胡某元站在尚不具备安全使用条件的脚手架上且未佩戴安全带进行拆除作业的事故隐患。
五、相关责任单位和责任人履职情况
建议由区纪委监委按照干部的管理权限和相关责任追究的规定进行调查处理。
六、事故性质认定及责任处理建议
经调查认定，武汉大学工学部机电排灌楼维修工程“12·20”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议处理如下：
（一）对事故责任单位的处理建议
1.根据武汉大学《后勤保障部基建管理处规章制度》有关规定，由基建管理处负责“办理施工许可证及工程质量、安全建管手续，组织施工单位、监理单位进场”。针对武汉大学在未取得施工许可证的情况下擅自开工，且未签订监理合同明确监理工作的范围、内容、服务期限等内容的问题，建议由武汉大学纪检监察机构按照内部管理规定对后勤保障部基建管理处及相关责任人员进行调查处理，处理结果报武昌区应急管理局备案；由珞珈山街道办事处对无证施工问题依法依规进行处理。
2.青开集团公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。
3.建力劳务公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。
（二）对事故责任人员的处理建议
1.青开集团公司项目经理韩某1：作为青开集团公司武汉大学工学部机电排灌楼维修工程项目经理部主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，导致发生生产安全事故，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。
2.建力劳务公司项目现场管理负责人董某：作为建力劳务公司武汉大学工学部机电排灌楼维修改造工程项目部主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，导致发生生产安全事故，建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。
七、事故防范和整改措施建议
各参建单位要深刻汲取“12·20”一般高处坠落事故教训，举一反三，认真学习领会习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话和批示指示精神，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》有关规定，严格落实安全生产责任，严防各类生产安全事故的发生。现对事故防范和整改措施建议如下：
一是强化建筑工程相关手续的办理。针对属于应当申请领取施工许可证和国家规定必须实行监理的建筑工程，建设单位在开工前应办理施工许可证，并在实施监理前，以书面形式与工程监理单位订立监理合同，明确监理工作的范围、内容、服务期限等内容。二是强化对关键岗位人员的管理。严格明确项目负责人、项目技术负责人、施工员、安全员、质量员等各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，建立相应机制加强对关键岗位人员到岗履职情况的监督考核，对因故不能到岗履职的，应安排具备同等任职条件的人员顶岗履职或采取其他措施，确保人员到岗、责任到位。三是强化对从业人员的安全生产教育培训。要将劳务分包人员纳入本单位从业人员统一管理，认真执行三级安全教育培训制度，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，全面做好施工前安全技术交底和危险因素告知，增强从业人员的安全作业意识和自我防护意识。四是强化对分包单位的统一协调、管理。承包单位要定期对分包单位安全生产工作进行检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，坚决杜绝“以包代管”、“包而不管”。五是强化对施工现场的管控。加强对施工现场的安全巡查力度，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，重点加强对人的不安全行为和物的不安全状态的安全管控，及时消除生产安全事故隐患。