河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告简编

  • 2022-01-26 17:56
  • 来源: 区政府办

    整个报告分为:灾害情况及主要特点、灾害应对处置、相关地方政府及其部门单位责任问题、主要教训、改进措施建议等五个部分。

2021717日至23日,河南省遭遇历史罕见特大暴雨,发生严重洪涝灾害,特别是720日郑州市遭受重大人员伤亡和财产损失。全省因灾死亡失踪398人,其中郑州市380人,新乡市10人,平顶山市、驻马店市、洛阳市各2人,鹤壁市、漯河市各1人。郑州市因灾死亡失踪人数占全省的95.5%

党中央、国务院对此高度重视。习近平总书记在防汛关键时刻作出重要指示,要求始终把保障人民群众生命财产安全放在第一位,抓细抓实各项防汛救灾措施,并派出解放军和武警部队迅速投入抢险救灾,为做好防汛救灾工作注入了强大动力、提供了坚强保障。李克强总理多次作出重要批示,主持国务院常务会议、专题会议部署,深入河南灾区考察,要求抓实防汛救灾措施,加快恢复重建,严肃认真开展灾害调查工作。

目前,灾后重建工作正在全面开展。

这次灾害虽为极端天气引发,但集中暴露出许多问题和不足。为查明问题、总结经验、汲取教训,经党中央批准,国务院成立河南郑州7·20特大暴雨灾害调查组(以下简称调查组)。

调查认定,河南郑州7·20特大暴雨灾害是一场因极端暴雨导致严重城市内涝、河流洪水、山洪滑坡等多灾并发,造成重大人员伤亡和财产损失的特别重大自然灾害;郑州市委市政府及有关区县(市)、部门和单位风险意识不强,对这场特大灾害认识准备不足、防范组织不力、应急处置不当,存在失职渎职行为。总体是天灾,具体有人祸,特别是发生了地铁、隧道等本不应该发生的伤亡事件。郑州市及有关区县(市)党委、政府主要负责人对此负有领导责任,其他有关负责人和相关部门、单位有关负责人负有领导责任或直接责任。

一、灾害情况及主要特点

强降雨在郑州市自西向东移动加强,河流洪水汇集叠加,加之郑州地形西南高、东北低,属丘陵山区向平原过渡地带,造成外洪内涝并发,灾情极为严重。郑州市的雨情汛情灾情主要有以下特点:

一是暴雨过程长范围广总量大,短历时降雨极强

二是主要河流洪水大幅超历史,堤防水库险情多发重发

三是城区降雨远超排涝能力,居民小区公共设施受淹严重

四是山丘区洪水峰高流急涨势迅猛,造成大量人员伤亡。

总的看,河南郑州7·20特大暴雨强度和范围突破历史记录,远超出城乡防洪排涝能力,全市城乡大面积受淹,城镇街道洼地积涝严重、河流水库洪水短时猛涨、山丘区溪流沟道大量壅水,形成特别重大自然灾害。

二、灾害应对处置

这场特大暴雨发生后,郑州市委市政府做了大量工作,及时组织处置常庄水库、郭家咀水库等重大险情,积极开展灾后救助和恢复重建,但灾害仍然造成了重大人员伤亡和财产损失。这有极端暴雨防御难度大的原因,有城市发展快、历史欠账多的原因,也集中暴露出郑州市委市政府、有关区县(市)和部门单位领导干部认识准备不足、防范组织不力、应急处置不当等问题。主要有以下几个方面。

(一)应对部署不紧不实。在这轮强降雨到来之前,气象部门已经作出了预报,715日至16日,国务院领导同志专门到河南郑州等地检查指导防汛工作,对防范强降雨、防控重大风险、全力确保安全度汛提出明确要求。河南省委省政府于713日、716日专门作出部署。在党中央、国务院高度重视和省委省政府提出明确要求的情况下,郑州市委市政府对此轮强降雨过程重视不够,主要负责人仍主观上认为北方的雨不会太大,思想麻痹、警惕性不高、责任心不强,防范部署不坚决不到位、缺乏针对性。713日、16日全省防汛工作视频会后郑州市也接着召开会议,但部署一般化,没有采取具体的、有力有效的落实措施;在17日、18日双休日灾害应对准备的最关键最要紧的两天,市委市政府主要负责人对防汛工作没有组织分析研判、动员部署、督促检查等行动,除一名副市长调研道路综合改造及积水点整改情况外,其他市领导均没有检查防汛工作;直到19日下午市委主要负责人、20日上午市政府主要负责人才自13日以来第一次检查防汛工作。有关区县(市)党委政府和部门基本上也是这种情况,防汛准备的关键期变为了空白期没有压紧压实防汛责任郑州市515日就进入防汛期,市防指714日才印发《2021年市委市政府领导防汛抗旱责任分工及工作职责的通知》,其中明确市委市政府领导同志包保各区县(市),并要求各区县(市)也要明确包保责任,到720日灾害发生,两级包保责任基本没有落实。

(二)应急响应严重滞后。《郑州市防汛应急预案》明确了启动级响应的7个条件,其中之一为常庄水库发生重大险情,常庄水库2010:30开始出现管涌险情,郑州市未按规定启动级应急响应。郑州市以气象灾害预报信息为先导的防汛应急响应机制尚未有效建立,应急行动与预报信息发布明显脱节,直到2016:01气象部门发布第5次红色预警,郑州市才于16:30启动I级应急响应,但也没有按预案要求宣布进入紧急防汛期。实际上此时灾难已经发生,山丘区4个市死亡失踪的251人(荥阳96人、巩义84人、新密58人、登封13人)中,90%以上死亡失踪时间集中在级应急响应启动前的13时至15时。

相比之下,登封市是郑州市所有区县(市)中启动应急响应最早的,也是山丘区4个市中因灾死亡失踪人数最少的。1920:00登封市启动级应急响应,23:30根据调度研判情况决定直接提升至级应急响应,比郑州市早了17个小时,赢得了灾害应对处置的主动权。荥阳市启动应急响应最晚(214:00启动级应急响应),因灾死亡失踪人数最多。

(三)应对措施不精准不得力。713日郑州市委主要负责人在全市防汛工作视频会上提出防汛五不目标(重要水利工程不出事、因地质灾害小流域洪水人员伤亡不发生、重要交通不中断、居民家里不进水、局部地区不出现长时间积水),这是防汛工作常态化条件下的要求。19日郑州市有12个区县(市)153个站点降雨已经超过50毫米、18个站点已经超过150毫米,对这一严峻情况,市委市政府没有引起高度警觉,没有认识到问题的严重性,当日下午市委主要负责人在基层检查、晚上市政府负责人召开防汛视频紧急调度会,继续强调五不目标,仍以常态化目标要求应对重大雨情、汛情,没有精准施策,措施空泛。

20日早上6时气象部门发布了第2次暴雨红色预警,在这个关键时刻,市委市政府主要负责人仍没有足够重视,行动不果断、措施不得力。8时许,市政府主要负责人虽然签发市防指紧急通知,但没有按红色预警果断采取停止集会、停课、停业措施,只提出全市在建工程一律暂停室外作业、教育部门暂停校外培训机构,仅建议全市不涉及城市运行的机关、企(事)业单位今日采取弹性上班方式或错峰上下班,且媒体网站发布上述建议要求时,人们早已正常上学上班了,错失了有效避免大量人员伤亡的时机。

(四)关键时刻统一指挥缺失。在这场重大灾害应对过程中,郑州市委市政府缺乏全局统筹,对市领导在前后方、点和面上的指挥没有具体的统一安排,关键时刻无市领导在指挥中心坐镇指挥、掌控全局。72010:30,常庄水库出现重大险情后,市委市政府主要负责人和3位副市级领导都赶赴现场,当日市领导多在点上奔波,有的撞在一起、有的困在路上。市委市政府主要负责人因灾导致通信不畅、信息不灵,不了解全市整体受灾情况,对地铁5号线、京广快速路隧道、山丘区山洪灾害等重大险情灾情均未及时掌握,失去了领导应对这场全域性灾害的主动权。

郑州市所属区县(市)党委政府领导也普遍缺乏应急指挥意识和经验。虽然716日郑州市防指印发防汛工作通知,要求当收到气象部门发布的红色预警信号后,指挥长要亲自坐镇指挥,但19日晚红色预警发布后,各区县(市)指挥长除登封市外均未坐镇指挥。

(五)缺少有效的组织动员。河南省委713日就宣布进入战时状态,直到208:30郑州市在召开防汛紧急调度视频会时才提出全面动员各方面力量全力做好防大汛、抢大险、救大灾工作,整个过程未实际开展全社会组织动员,没有提前有效组织广播、电视、报纸、新媒体等广泛宣传防汛安全避险知识。1921:592016:015次暴雨红色预警,电视台只是常规化在天气预报中播报,通过郑州三大电信运营商全网推送的也只有19日一次;城管、水利部门预警信息只发送给区县(市)防指或相关部门单位,未按预案规定向社会发布。208时许市防指发出紧急明电通知建议市民尽量减少外出,郑州市宣传部门18:58才在微信工作群中部署所属新媒体不间断滚动播放本地气象预报预警、雨情等信息,此时全市已经严重受灾。

由于组织动员不力,20日当天许多群众正常出行,机关企事业单位常态运转,人员密集场所、城市隧道、地铁、城市地下空间以及山丘区临河临坡村居等,没有提前采取有效的避险防范措施。全市因灾死亡失踪的380人,大多数是分散性的,遇难时多处于正常活动状态。其中山丘区4个市最为明显,因灾死亡失踪的251人中,在居住地或固定经营场所120人、占47.8%,在外生产或行路途中87人、占34.7%,二者占山丘区4个市死亡失踪总人数的82.5%。同时,还有24人在转移或救援过程中遇难,有20人在转移后又返回导致遇难,二者占17.5%,说明转移和救援组织不力、管理不到位。

(六)迟报瞒报因灾死亡失踪人数。截至930日,郑州市因灾死亡失踪380人,其中在不同阶段瞒报139人:郑州市本级瞒报75人、县级瞒报49人、乡镇(街道)瞒报15人。一是未按规定统计上报。按照突发事件应对法和自然灾害救助条例、防汛条例等有关规定,灾情稳定前应当每日逐级上报自然灾害造成的人员伤亡等情况,有关单位和个人不得虚报、瞒报、伪造、篡改。725日至28日,郑州市连续4天未通过报灾系统上报因灾死亡失踪人数,截至729日仅上报97人。直到中央领导同志多次要求,省委办公厅、省政府办公厅729日、81日两次发出紧急通知后才统计上报,730日上报322人、81日上报339。二是刻意阻碍上报因灾死亡失踪人员信息。郑州市对因灾死亡失踪人数统计上报态度消极,不仅没有主动部署排查、要求及时上报,反而违规要求先核实人员身份等情况再上报,以多种借口阻碍信息报送工作。三是对已经掌握的信息隐瞒不报。725日至29日郑州市县两级共瞒报116人;818日至19日中央领导同志考察河南期间,郑州市已掌握新增因灾死亡12人,但仍不如实报告;820日调查组进驻后,因灾死亡失踪人数比82日公布数增加41人,其中23人属于瞒报。

调查组还对造成重大人员伤亡和社会关注的事件进行了深入调查,复盘了发生过程,查明了主要原因和问题,认定了事件性质。

(一)郑州地铁5号线事件(亡14人)。调查认定,这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝,涝水冲毁五龙口停车场挡水围墙、灌入地铁隧道,郑州市地铁集团有限公司和有关方面应对处置不力、行车指挥调度失误,违规变更五龙口停车场设计、对挡水围墙建设质量把关不严,造成重大人员伤亡的责任事件。查明的主要问题:1.应对处置不力2.行车指挥调度失误3.违规设计和建设施工一是擅自变更设计二是停车场挡水围墙质量不合格三是五龙口停车场附近明沟排涝功能严重受损。

(二)郑州京广快速路北隧道事件(亡6人)。经调查,这是一起由极端暴雨引发,郑州市隧道管理单位和有关部门封闭隧道、疏导交通不及时,造成较大人员死亡和重大财产损失的责任事件。查明的主要问题:1.未及时封闭隧道2.未及时疏导交通。

(三)郑州郭家咀水库漫坝事件。经调查,这是一起因建设和施工单位侵占毁坏水工程、有关部门监管不力导致溢洪道堵塞,极端暴雨引发水库漫坝重大险情的违法事件。查明的主要问题:1.溢洪道被侵占堵塞2.水库库区被侵占、库容减小3.监督管理不力郑州市二七区政府、水行政主管部门、水库主管部门等监管执法不严,未采取有效措施制止违法违规行为。

(四)荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害(死亡失踪23人)。调查认定,极端暴雨引发山洪和滑坡、跨沟路基阻水溃决,应急预案措施不当、疏散转移不及时,是造成重大人员死亡失踪的主要原因。查明的主要问题:1.村居和村道建设侵占行洪通道民居和村委会沿沟道而建;2.预案修编不严格3.转移人员不坚决、不彻底该村干部在收到水利部门立即转移预警信息和发现山洪沟涨水时麻痹大意,存在侥幸心理,未果断下决心转移避险。崔庙镇未有效督促转移。

另外,查明登封电厂集团铝合金有限公司720日爆炸情况。经调查认定,这是一起由极端暴雨引发颍河水位暴涨,漫溢洪水涌入公司车间电解槽,与高温熔融铝液发生反应造成爆炸的次生事故。爆炸导致房屋倒塌致5人死亡,但登封市告成镇党委、政府只上报因灾死亡,未如实报告真实原因,并且违规使用灾后重建补助资金400万元用于死亡人员家属补偿。

三、相关地方党委政府及其部门单位责任问题(摘选)

(一)地方党委政府

1.郑州市。郑州市委、市政府贯彻落实党中央、国务院关于防汛救灾决策部署和河南省委、省政府部署要求不力,没有履行好党委政府防汛救灾主体责任。思想麻痹、行动不力,对极端气象灾害风险认识严重不足,对全市防汛救灾形势缺乏总体把握,没有压紧压实各级领导干部责任,灾难面前没有充分发挥统一领导作用,存在形式主义、官僚主义问题。党政主要负责人见事迟、行动慢,未有效组织开展防灾避灾社会动员,未及时对暴雨红色预警组织综合研判,未按规定要求及时启动级应急响应,关键时刻统一指挥缺失,无市领导坐镇指挥,未及时掌握和指挥处置地铁5号线、京广快速路北隧道、山丘区洪涝灾害等重大险情,失去有力有序有效应对灾害的主动权。对下级党委政府和有关部门迟报瞒报问题失察失责。

2.区县(市)。二七区:因灾死亡失踪25人。区委、区政府落实上级决策部署不扎实,未按规定有效履行防汛救灾职责,对极端气象灾害风险认识不足、研判不够,未作出有针对性部署安排;未按规定启动区防指防汛应急响应,防汛最关键时期无区领导在区防指坐镇指挥。违反有关法律法规规定,未组织协调相关部门解决郭家咀水库溢洪道非法侵占堵塞问题,造成漫坝重大风险。

3.乡镇(街道)。巩义市米河镇,镇党委、政府未按规定及时启动防汛应急响应,未按规定有效督促指导做好人员转移和管理。巩义市河洛镇,镇党委、政府未按规定及时启动山洪灾害防御一级应急响应对石关村、沙鱼沟村危险区人员转移落实情况督促检查不到位,存在多人未转移、已转移后又返回导致死亡问题。

(二)相关部门(略)

(三)有关企事业单位(略)

四、主要教训

1.一些领导干部特别是主要负责人缺乏风险意识和底线思维

2.市委市政府及有关区县(市)党委政府未能有效发挥统一领导作用

3.贯彻中央关于应急管理体制改革部署不坚决不到位

4.发展理念存在偏差,城市建设重面子、轻里子

5.应急管理体系和能力薄弱,预警与响应联动机制不健全等问题突出

6.干部群众应急能力和防灾避险自救知识严重不足。

五、改进措施建议

1.大力提高领导干部风险意识和应急处突能力

2.建立健全党政同责的地方防汛工作责任制

3.深入开展应急管理体制改革及运行情况评估

4.全面开展应急预案评估修订工作,强化预警和响应一体化管理

5.整体提升城市防灾减灾水平

6.广泛增强全社会风险意识和自救互救能力。


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