南山•纵横滨江时代A地块住宅项目“3•25” 一般其他伤害事故调查报告

2021年3月25日11时20分左右, 位于武昌区和平大道与才林街交会处的南山•纵横滨江时代12#楼、13#楼、15#楼、16#楼、18#楼、A地块住宅地库项目发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约115万元。

事故发生后，武昌区委、区政府高度重视，要求有关街道、部门依法依规做好事故处置及家属安抚工作，尽快查明事故原因、严肃追责，同时要深刻吸取教训，切实采取有效措施防止类似事故发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，经武昌区人民政府同意，2021年3月26日，成立了由区应急管理局、区纪委监委、武昌公安分局、区总工会、区建设局和杨园街道办事处组成的武昌区“3•25”其他伤害事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故有关基本情况

（一）建设项目基本情况

建设项目为新建商业服务业设施、居住、公园绿地、防护绿地项目(南山•纵横滨江时代12#楼、13#楼、15#楼、16#楼、18#楼、A地块住宅地库，以下简称“南山•纵横滨江时代A地块住宅项目”)，建设地点位于武昌区和平大道与才林街交会处，2020年11月13日取得武昌区行政审批局《建筑工程施工许可证》。

该项目2020年11月开始施工，2021年2月3日至2月19日因春节假期停工。根据湖北汉兴基础工程有限公司《施工日志》及湖北新天地工程建设监理有限责任公司《监理日志》记录，该项目2月23日重新开始施工，复工前未向建设管理部门报告。目前，该项目已进入土方开挖及边坡支护施工阶段，事发基坑位置位于项目南面，紧邻林茂街，3月18日开始进行土方开挖，3月21日开始进行支护桩开挖。

（二）参建单位基本情况

1、建设单位：武汉南山华中投资发展有限公司（以下简称“武汉南山公司”），法定代表人秦某某，统一社会信用代码  91420106MA4K2AU87E，注册地址为武昌区中北路9号长城汇T2号写字楼第31层1室3号，业务范围为对房地产行业的项目投资；房地产开发；装饰工程设计、施工。

2、监理单位：湖北新天地工程建设监理有限责任公司（以下简称“湖北新天地公司”），法定代表人黄某某，统一社会信用代码9142010017761063X7，注册地址为东湖新技术开发区光谷大道58号关南福星医药园2栋23层05、06室，业务范围为房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级；建设工程技术咨询、科技开发、经济分析，持有房屋建筑工程监理甲级资质。2020年9月16日，湖北新天地公司与武汉南山签订《南山•纵横滨江时代A地块住宅建设监理工程委托合同》。

3、施工总承包单位: 宝业湖北建工集团有限公司（以下简称“宝业建工公司”）, 法定代表人高某，统一社会信用代码9142000070709029XM，注册地址为青山区建设一路31号武汉宝业中心A楼24层至26层，业务范围包括承接各类工程建设项目中的勘察、设计、工程管理和施工等，持有建筑工程施工总承包特级《建筑业企业资质证书》。

4、桩基础工程施工单位：湖北汉兴基础工程有限公司（以下简称“湖北汉兴公司”），法定代表人邵某某，统一社会信用代码91420113594530833Q，注册地址为汉南区纱帽镇汉南大道358号，业务范围为地基与基础工程、勘察、深基坑支护；建筑劳务分包；建筑工程机械设备租赁；土石方工程施工；市政道路工程施工，持有地基基础工程专业承包壹级《建筑业企业资质证书》和(鄂)JZ安许证字[2016]014158-1/2号《安全生产许可证》。

2020年11月，武汉南山公司为办理《施工许可证》，在未与宝业建工公司就施工总承包事宜达成一致意见前，即与宝业建工公司签订《南山•纵横滨江时代项目A地块住宅施工总承包合同》，并要求宝业建工公司与湖北汉兴公司签订《南山•纵横滨江时代A地块住宅桩基础工程施工合同》。武汉南山公司以上述有关合同申报并取得施工许可。

2020年11月，湖北汉兴公司进场进行桩基础工程施工，由武汉南山公司直接进行管理。

2021年3月20日，宝业建工公司进场开始进行搭设临时设施、铺设道路等施工前的准备工作，目前尚未进行施工。

二、事故发生经过与应急处置情况。

（一）事故发生经过及应急救援情况

2021年3月25日上午，湖北汉兴公司破桩工姜某某（男性，59岁）在位于项目南面的基坑东南角边坡坡脚处使用风镐进行破桩头施工。11时20分左右，姜某某在收拾施工用具准备下班时，被施工现场破桩产生的混凝土块绊倒，额头撞击到桩基桩头上导致晕倒。在姜某某附近施工的姜某某立即向湖北汉兴公司现场负责人邱某某报告事故情况。11时29分，邱某某到达现场并拨打120急救电话。15分钟左右，120急救车到达现场。12时左右，急救人员将姜某某送达武昌医院抢救。13时34分，姜某某经抢救无效宣告死亡，直接死亡原因为呼吸心态骤停，引起的疾病或情况为创伤性休克、闭合性颅脑损伤。

（二）事故信息报送情况

11时20分左右事故发生后，姜某某立即报告湖北汉兴公司现场负责人邱某某。11时30分左右，武汉南山公司项目总监马某某得知事故信息，未向公司或有关部门报告。15时左右，武昌公安分局接武昌医院报警称有一工地工人死亡后开始介入调查。18时45分左右，武昌区总值班室在收到武昌公安分局报送信息后，立即通知武昌区应急管理局、武昌区建设局进行核实，并同步报送武汉市政府总值班室。18时56分，武汉市应急管理局接武汉市政府总值班室信息后要求武昌区应急管理局进行核实，武昌区应急管理局确认事故信息属实，并回复待进一步了解情况后进行续报。20时30分左右，武汉南山公司将事故情况书面报告武昌区建管站、武昌区应急管理局。武昌区应急管理局及时将事故基本情况向武汉市应急管理局进行续报。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告, 武汉南山公司项目总监马军勇11时30分收到事故报告，20时30分向有关部门报告，构成迟报。

三、事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失115万元。

四、事故原因分析

事故调查组通过现场勘察、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：

（一）直接原因

姜某某在收拾施工用具准备下班时，未及时清理现场物料，被破桩产生的混凝土块绊倒，导致额头撞击到桩基桩头是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

事故相关企业未落实安全生产主体责任是事故发生的间接原因。

（1）湖北汉兴公司

①安全生产责任制不健全：未健全安全生产责任制明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；

②安全生产教育培训不到位：一是未如实记录安全生产教育和培训情况，在对姜某某、姜某某的教育培训有关记录中，“姜某某”签名均为他人代签；二是安全技术交底流于形式，提供的施工现场针对性交底资料中含“严格遵守无锡地铁‘一模两化’施工要求”等字样；三是无安全生产教育和培训的考核结果情况记录；

③施工现场安全管理不到位：《安全生产法》规定，生产经营单位应当制定本单位安全生产规章制度和操作规程，并教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。湖北汉兴公司破桩头施工安全技术交底规定了“做到现场清整、物料清楚、操作面清洁……桩头凿除完成后，残余的砼要统一处理，不得随意抛洒到现场，堆放到指定地点……作业过程中应及时清理现场物料、堆放整齐”等内容，破桩工人姜丙甲未严格遵守安全操作规程，未按照破桩头施工安全技术交底要求及时清理现场物料。湖北汉兴公司对破桩施工现场安全检查不到位，未及时发现姜丙甲未按照安全技术交底要求做到现场清整、物料清楚、操作面清洁存在的事故隐患。

（2）武汉南山公司

①将桩基础工程违法发包：名义上要求宝业建工公司与湖北汉兴公司签订《南山•纵横滨江时代A地块住宅桩基础工程》，实属变相将非单独立项的桩基础工程肢解发包给湖北汉兴公司；

②项目恢复施工时未向建设管理部门报告：该项目春节期间停工16天，春节后恢复施工时，未向区建设管理部门报告。在监理单位指出该问题后未及时进行整改报备，且在建设管理部门检查时，隐瞒施工事实。

（3）宝业建工公司

为配合建设单位办理施工许可证签订专业分包合同，发现建设单位违法发包行为未及时向建设主管部门报告。

（4）湖北新天地公司

①对项目安全生产管理监理不到位：对宝业建工公司在事发项目内的安全生产管理体系建立及运行情况、管理及施工人员到位情况监理不到位，对宝业建工公司实际未进场进行安全生产管理的问题监理不到位；

②对在监理过程中发现的问题隐患处理不到位：2021年3月2日下达监理通知单提出项目未办理复工报验手续的问题并抄送武汉南山公司，武汉南山公司、湖北汉兴公司未履行报告手续也未停止施工，湖北新天地公司未及时向有关主管部门报告。

五、相关责任单位和责任人履职情况

建议由区纪委监委按照干部的管理权限和相关责任追究的规定进行调查处理。

六、事故性质认定及责任处理建议

经调查认定，南山•纵横滨江时代A地块住宅地库项目“3•25”其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议处理如下：

1、对事故责任单位的处理建议：

（1）湖北汉兴公司：安全生产责任制不健全、安全生产教育培训不到位、施工现场安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项对其实施行政处罚。

（2）武汉南山公司、宝业建工公司、湖北新天地公司相关违法违规行为建议由区建设局依据有关法律法规规定作出处理。

2、对事故责任人员的处理建议：

（1）王某：湖北汉兴公司南山•纵横滨江时代A地块住宅项目桩基础工程项目经理，作为该公司在该项目第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未健全项目安全生产责任制明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未如实记录安全生产教育和培训情况，未全面督促、检查项目安全生产工作，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《安全生产法》第九十二条第（一）项对其实施行政处罚。

（2）马某某：武汉南山公司南山•纵横滨江时代A地块住宅项目项目总监，作为该公司在该项目第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，项目停工后未进行报告即复工且在有关部门检查时隐瞒开工事实，未全面督促、检查项目安全生产工作，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《安全生产法》第九十二条第（一）项对其实施行政处罚；迟报事故，建议由区应急管理局《安全生产法》第一百零六条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第（二）项对其实施行政处罚，合并作出处罚决定。

（3）湖北汉兴公司南山•纵横滨江时代A地块住宅项目桩基础工程现场负责人邱某某、生产经理张某某、安全员杨某某作为项目安全生产管理人员，履行安全生产管理职责不到位，建议由湖北汉兴公司依据公司内部有关规定作出处理。

七、事故防范和整改措施建议

党的十八大以来，习近平总书记对安全生产工作多次发表重要讲话并作出重要指示批示，反复强调“人民至上、生命至上”。各单位要深入学习贯彻落实习近平总书记有关安全生产重要论述和指示批示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实安全生产主体责任，坚决杜绝类似事故的发生。一是落实企业安全主体责任。各参建单位要建立健全本单位安全生产责任制，明确各级人员的安全责任。完善项目安全生产规章制度和操作规程，组织制定并落实安全生产教育和培训计划，加强员工安全教育培训和安全技术交底，增强员工的安全意识。二是抓好施工现场安全管理。各参建单位要抓好施工现场管理和安全检查，层层落实安全管理责任，落实责任追究制度。安全管理人员对管辖范围的事故隐患排查和整改工作负责，每个员工对本岗位的事故隐患排查和整改负责，一旦发现事故隐患，均应向相关部门和上级领导报告。三是开展建筑工地安全生产专项检查。区建设局要对全区建筑工地进行拉网式检查，重点检查安全管理责任落实情况、安全管理制度建立和执行情况、隐患排查治理情况和应急管理情况等，督促企业落实安全生产主体责任。要求在建项目要进行全面安全生产自查自纠，强化隐患排查治理工作，及时发现和消除不符合安全要求的事故隐患。