名  称: 武汉市武昌区四美塘伯明顿羽毛球馆“9•9”高坠一般生产安全事故调查报告 发布机构: 区安监局
文  号: 索 引 号: 007482532-03-2018-1999217
公开日期: 2018年03月19日 公开方式: 1
内容概述: 武汉市武昌区四美塘伯明顿羽毛球馆“9•9”高坠一般生产安全事故调查报告 主 题 词:
武汉市武昌区四美塘伯明顿羽毛球馆“9•9”高坠一般生产安全事故调查报告

  2017年9月9日上午10时左右,武汉市武昌区四美塘伯明顿羽毛球馆发生一起高坠伤亡事故,工人在进行球馆顶部灯架焊接安装时,移动作业平台发生倾倒垮塌,造成施工现场一名作业工人死亡(朱某某,男,1964年5月4日出生,53岁,湖北省鄂州人,身份证号码:420700196405040574),另外一名作业工人受伤(宋某某,男,1963年6月15日出生,54岁,湖北省鄂州人,身份证号码:420700196306150014)。

  事故发生后,武昌区委、区政府高度重视,要求全力救治伤员,查明事故原因,严格依法追究责任,绝不姑息。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和武汉市有关规定,经武昌区人民政府同意,成立了由区安监局为组长单位的事故调查组。事故调查组由区安监局、武昌公安分局、区总工会和区政府杨园街办事处等部门人员组成,对该起事故展开调查。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

     一、基本概况

  (一)事故单位情况

  湖北犇拓体育科技有限公司(以下简称“犇拓体育”), 成立于2017年9月8日,注册地为鄂州市滨湖西路洋澜湖风景区镜园内滨湖羽毛球馆,统一社会信用代码为91420700MA4918EA09,经营范围为体育科技用品的研究;体育场馆设施管理;体育场馆租赁;体育用品批发、零售;体育赛事组织、策划;餐饮管理;国内广告设计、制作、发布、代理。该公司法定代表人秦忠,注册资本500万元人民币,公司股东为自然人秦忠。

  (二)事故相关单位情况

  武汉优搏体育发展有限公司(以下简称“优搏体育”),

  成立于2017年8月29日,注册地为武昌区杨园街和平大道729号第5层,统一社会信用代码为91420106MA4KWCX42X,经营范围为体育用品、体育器材批零兼营;体育赛事活动策划;体育信息咨询;会议及展览服务;体育场地工程设计及施工;文化体育用品领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务;体育设备租赁;文化用品、预包装食品批零兼营。该公司法定代表人刘映松,注册资本50万元人民币,公司股东为自然人刘映松、刘磊。

  (三)优搏体育伯明顿羽毛球馆灯光安装工程概况

  2017年9月4日,犇拓体育法人代表秦忠带领王堃(施工项目负责人)、朱某某(死者)、张文(犇拓体育委托代理人)到达伯明顿羽毛球馆现场,查看伯明顿羽毛球馆现场预装条件。2017年9月5日,优搏体育与犇拓体育签订了12.6万元的《乒羽球场照明系统购销、安装合同》(内含安装工程),双方约定:由乙方犇拓体育为甲方优搏体育伯明顿羽毛球馆提供并安装羽毛球场顶部灯光照明系统;乙方根据高空安全作业规范完成灯具安装,灯具安装过程中,乙方承担安全生产职责,承担安装过程中的产品损坏风险。合同签订后,优博体育于2017年9月5日向犇拓体育支付了合同价款2.6万元。

  二、事故经过

  经调查,双方合同签订后,现场负责人王堃于2017年9月6日从秦忠处取得7000元(羽毛球馆安装费款项收条),带领朱某某、宋某某、王强3人从鄂州赶至武汉伯明顿球馆,开始购买器材及租用脚手架等设备等相关准备工作。2017年9月7日,王堃带领工人携带相关材料及租用的16节脚手架等工具开始进场施工,用脚手架搭设了可移动式操作平台。2017年9月8日下午,秦忠安排张文付给王堃3000元(款项收条,张文笔录反映为工人伙食费)。2017年9月8日晚,王堃带领3名工人在当日施工完毕后赶回鄂州,并于次日上午7时左右从鄂州返回球馆继续施工,进行球馆顶部灯架焊接。2017年9月9日上午10时左右,朱某某和宋某某正在脚手架顶部作业跳板上焊接球馆顶部灯架,王堃在地面拿钢管,王强准备往上面递材料,移动作业平台突然发生倾倒,在顶部作业的朱某某和宋某某随架子一起摔下地面,朱某某头部着地,宋某某腿部摔伤。王堃迅速拨打了120急救电话,同时迅速向公司汇报事故情况。稍后,朱某某、宋某某分别被送至武昌医院进行抢救。宋灯才于9月12日被转入武汉同济医院救治,被诊断为腰椎粉碎性骨折住院治疗。朱某某于9月10日被转入武昌中南医院,因伤势过重于9月11日上午10点38分抢救无效死亡,其家属在其死亡后当日将其尸体运回了鄂州老家。9月12日晚,武昌区安监局接到投诉举报人周某(伤者宋某某的女婿)反映武昌区四美塘驿家城市酒店发生一起伤亡事故后,立即安排所辖安监站前往事发区域了解相关情况。当工作人员到达现场后,确认武昌区四美塘伯明顿球馆发生高坠事故,但未见倒塌的脚手架平台,事故现场已经破坏。9月13日,事故调查组迅速启动事故调查程序,对该起事故展开调查。

  三、事故原因分析

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》和其他有关规定,事故调查组于9月13日迅速展开事故调查程序。由于事故现场已经被破坏,事故调查组通过对事故发生地进行现场实地勘查,结合现场施工工人及相关当事人笔录、事故死者家属提供的事故现场照片及球馆现场拱形梁的各处高度数据、施工作业时所焊接灯架的高度数据进行反复比对分析,认真分析造成该起事故的原因,认定该事故发生的直接原因和间接原因如下:

  (一)事故的直接原因

  施工单位(项目承包方)在组织施工的过程中未严格按照《建设工程安全生产管理条例》(中华人民共和国国务院第393号令)、《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016,备案号J2227-2016)《建筑施工安全技术统一规范》(GB50870-2013)的有关规定组织施工,违反了下列有关条款:

  1、脚手架移动作业平台搭设不规范。《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016,备案号J2227-2016)中第6.2.1移动式操作平台面积不宜大于10㎡,高度不宜大于5m,高宽比不应大于2:1,施工荷载不应大于1.5KN/㎡。施工单位租用16节脚手架(每节脚手架长:1.85m,宽: 0.95 m,高:1.7 m)分两组搭设2个可移动式操作平台(每个平台采取5节与3节并排相连),每个操作平台高宽比为(1.7×5-0.5)/1.85=8.0/1.85≈4.32,远大于技术规范要求的不应大于2:1。同时,由于作业平台施工过程中发生倾倒,不排除平台链接构件安装不规范的问题。

  2、施工过程中违章作业未按要求系好安全带。《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016,备案号J2227-2016)中基本规定第3.0.1建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的,应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。第3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。《建筑施工安全技术统一规范》(GB50870-2013)第5.1.2悬空高处作业人员应挂牢安全带,安全带的选用与佩带应符合国家现行标准《安全带》(GB6095)的有关规定。第5.5.1 在周边临空状态下进行高处作业时应有牢靠的立足处(如搭设脚手架或作业平台),并视作业条件设置防护栏杆、张挂安全网、佩带安全带等安全措施。第5.5.4 悬空进行门窗安装作业时,严禁站在拦板上作业,且必须挂牢安全带,并将安全带拴牢在上方可靠物上。《建设工程安全生产管理条例》(中华人民共和国国务院第393号令)第三十二条施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装,并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。第三十三条 作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等。

  施工单位在组织施工的过程中,用脚手架搭设移动作业平台严重违反操作技术规范,导致脚手架平台在施工过程中出现倒塌;未严格遵守安全生产规章制度和操作规程,及时制止施工工人不系安全带等违反高处作业安全技术规范的行为,是发生该起高处坠落伤亡事故的主要原因和责任单位。

  (二)事故的间接原因

  1、企业安全管理严重缺陷是造成事故的原因之一。犇拓体育未建立健全安全管理制度,未严格履行安全管理职责,安全生产责任制度和安全生产教育培训制度落实不到位。聘用没有特种作业资格证的人员进行作业。

  2、现场施工工人朱某某(死者)、宋某某(伤者)未取得从事相关作业资格的高空作业证及电焊工操作证,不具备从事高空作业和电焊作业的资格,也是发生该起伤亡事故的原因之一。

  四、事故性质认定、责任区分及处理建议

  经调查认定,该起事故是一起因施工单位违反高处作业安全技术规范和现场安全管理不到位,施工人员无证上岗违章操作而造成的一起一般生产安全责任事故,并且是一起瞒报事故。依据有关法律、法规和规定,事故调查组建议对事故处理如下:

  (一)现场施工工人朱某某(死者)、宋某某(伤者)安全意识不强,在未取得相关作业资格的情况下违章作业,未按高处作业安全技术规范系好安全带,应对此次事故承担直接责任。因朱某某已经死亡,免于追究其责任。建议湖北犇拓体育科技有限公司不再聘用宋某某为其公司从事劳务服务。

  (二)施工现场负责人王堃安全意识淡薄,安全知识欠缺,在现场组织施工时未严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016,备案号J2227-2016)、《建筑施工安全技术统一规范》(GB50870-2013)、《建设工程安全生产管理条例》(国务院第393号令)的有关规定组织施工,未按技术规范要求组织搭设作业平台,未及时制止和纠正工人不系安全带的违规行为,现场管理不到位,应对此次事故承担直接领导责任。建议湖北犇拓体育科技有限公司撤消王堃项目现场负责人职务,不再聘用王堃为其公司从事项目管理。

  (三)湖北犇拓体育科技有限公司法人秦忠,作为公司法定代表人,疏于安全管理,没有严格执行安全管理制度,未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,未指导制定安全生产规章制度和操作规程,未对员工进行全面有效的安全教育培训,聘用不具备特种作业资格的施工人员和现场管理人员进行作业施工。应对此事故承担主要领导责任。

  (四)湖北犇拓体育科技有限公司作为事故发生单位,对事故负有安全责任不落实、安全管理不到位的责任。在事故发生后,未及时向有关部门报告事故情况,并清理现场,导致事故现场被破坏,给事故调查和原因认定带来不利影响。建议武昌区安监局依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条的规定,给予该单位经济处罚50万元,并将该事故相关情况函告鄂州市安监部门。

  (五)武汉优搏体育发展有限公司作为事故发生的建设单位,按照《武汉市建设工程安全生产管理办法》(武汉市人民政府第229号令)第七条的规定,应对建设工程的安全负总责。对此事故的发生承担连带责任。

  五、事故防范及整改措施

  (一)牢固树立安全发展理念和“红线”意识,进一步落实企业安全生产主体责任。要认真学习贯彻习近平总书记和李克强总理关于安全生产的重要指示精神,下大力气加强安全生产和消防安全工作。要牢固树立“安全发展”理念,正确处理企业经济效益和安全生产的关系,牢固树立依法治安观念,强化安全生产“红线”意识,进一步落实企业安全生产主体责任,切实把安全生产工作作为头等大事抓紧抓好。

  (二)认真组织开展安全检查工作,全面排查治理各类事故隐患。湖北犇拓体育科技有限公司要充分吸取“9·9”高坠一般生产安全事故的教训,进一步落实企业安全生产主体责任,严格落实安全生产各项管理制度,加强施工现场安全管理,生产过程中要严格落实各项操作规程,督促全面开展安全隐患排查和治理工作;加大安全教育和培训力度,全面提高从业人员安全素质。

  

  

  

                                               武昌区“9•9”高坠一般生产安全事故调查组                             

                                           2017年10月23日

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