名  称: 湖北大地市政安装工程有限公司 “5•15”物体打击一般生产安全事故调查报告 发布机构: 区安监局
文  号: 索 引 号: 007482532-03-2018-1999200
公开日期: 2018年03月19日 公开方式: 1
内容概述: 湖北大地市政安装工程有限公司“5•15”物体打击一般生产安全事故调查报告 主 题 词:
湖北大地市政安装工程有限公司 “5•15”物体打击一般生产安全事故调查报告

  2017年5月15日下午15时10分左右,湖北大地市政安装工程有限公司在梅苑路(武珞路-文安路)进行中压燃气管道改造工程,对管道焊接封头进行打压试压时,发生一起物体打击事故,造成1名路人死亡(张某,男,25岁,河南省人)。事故直接经济损失约147万元。

  依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和武汉市的有关规定,武昌区人民政府组织成立了由区安监、公安、工会、城管、中南路街办事处等部门组成的武昌区“5·15”物体打击一般生产安全事故调查组,对事故展开调查。

  一、项目基本概况

  项目名称:位于梅苑路(武珞路-文安路)中压燃气管道改造工程;施工地段:起于武珞路,终于文安路沿梅苑路东侧人行道铺设;施工内容:安装管径DE250mmPE聚乙烯管道共长620米,全部采用非开挖施工方式进行铺设。建设单位为:武钢江南中燃燃气(武汉)有限公司(以下简称:江南中燃),监理单位为:濮阳市中原石化工程建设监理公司(以下简称:中原监理);施工单位为:湖北大地市政安装工程有限公司(以下简称:大地市政),法定代表人:周军;公司地址:江汉区马场后街77-3号;注册资本:2050万元;公司类型:有限责任公司;经营范围:管道工程施工、地下非开挖技术铺设管线;建筑材料、五金、化工产品(不含危险品)、环保产品、建筑设备及配件、汽车配件批零兼营(国家法律法规规定需经审批的项目,凭许可证经营)。

  改造梅苑路燃气管道改造工程是江南中燃今年老旧铸铁管改造重点项目。由于该路段燃气管道为老旧铸铁管道,造成多次燃气管道泄漏,存在重大安全隐患,急需对老旧铸铁管道进行改造,企业为彻底消除安全隐患,采取边施工边办理有关建设审批手续。

  2017年2月20日江南中燃与中原监理签订了《2017年天然气管道安装工程年度委托监理总合同》,监理内容及监理量:委托人将本公司管辖区域内中、低压干(支)管、普通民用户、别墅区、商业户等天燃气管道安装工程监理业务委托承包人实施工程监理,监理范围为工程施工阶段的质量、进度、费用控制管理和安全生产监督管理、合同、信息协调服务。2017年5月12日江南中燃与大地市政签订了《然气管道工程施工合同》和《年度外包工程安全协议书》,并进行了安全技术交底工作。

  二、事故经过

  2017年5月15日上午,大地市政项目现场负责人陈红飞在没有通知中原监理的情况下,安排聘请焊接工周林桂(男,45岁,湖北省麻城人)对管径DN250mmPE聚乙烯管道与封头进行热熔焊接(型号为SHY160热熔焊机)。下午15:00周林桂用空压机对已焊接好了的聚乙烯管道进行打压压力试验(试压),当压力打到0.6MPa后,周林桂停止打压进行观察,15:30分左右末端的聚乙烯管道封头突然断裂脱落,在气压的作用下飞出,聚乙烯管道封头击中路过的行人张亚(正在打电话)胸部。事故发生后,周林桂立即打110、120电话报警,同时向公司了汇报事故情况。救护车将张亚被送往附近的天佑医院,公司领导接到电话后立即赶往医院,请求医院全力抢救,18:30分经医生全力抢救无效死亡。

  三、事故原因分析

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》和其他有关规定,事故调查组要求武昌区城市管理委员会聘请专家对该起生产安全责任事故进行勘查分析造成事故的直接原因和间接原因。6月26日武昌区城市管理委员会与北京大方科技咨询有限公司签订《事故技术鉴定委托书》。通过三位专家对事故现场的勘查、和物证的比对分析。三位专家一致认定该事故造成事故的直接原因和间接原因如下(见附技术分析报告):

  (一)直接原因

  根据调查情况和现场分析,试压时,施工单位在聚乙烯管与打压封头进行对接焊接时严重违反操作规程,封头接口焊缝热熔质量不合格,不能耐受实验压力,试压时封头突然脱落飞出是导致死亡事故发生的直接原因。

  1、所用焊机性能与焊接管道不匹配

  通过调查取证,发现施工单位现场使用的焊接设备为无锡晨煜机械有限公司出厂的热熔焊机,型号为SHY160,最大焊接管径为DN160,而该项建设工程使用的聚乙烯管道管径为DN250,已经超出了热熔焊机的额定工作管径。

  根据《聚乙烯燃气管道工程技术规程》(CJJ63-2008)5.1.2款:聚乙烯管材与管件的连接和钢骨架聚乙烯符合管材与管件的连接,必须根据不同连接形式选用专用的连接机具,不得采用螺纹连接或粘连。连接时,严禁采用明火加热。施工单位现场使用的焊接设备是不符合上述规定要求。

  2、未见封头质量检测文件,聚乙烯管存放时间不宜超过两年

  事故调查中,未见封头质量检测文件,不能判定其具体存放时。

  根据《聚乙烯燃气管道工程技术规程》(CJJ63-2008)3.1.3:管材从生产到使用期间,存放时间不宜超过1年,管件不宜超过2年.当超过上述期限时,应重新抽样,进行性能检验,合格后方可使用。管材检验项目应包括:静液压强度(165h/80℃)、热稳定性和断裂伸长率;管件检验项目应包括:静液压强度(165h/80℃)、热熔对接连接的拉伸强度或电熔管件的熔接强度。

  3、从焊接断口判断,焊接工艺不符合要求

  从封头断口处看到,表面不平整,可见小孔和缺口,翻边高度和根部宽度不足,不符合上述规定的要求。

  根据《聚乙烯燃气管道工程技术规程》(CJJ63-2008)5.2.4第二款:翻边对称性检验。接头应具有沿管材整个圆周平滑对称的翻边,翻边最低处的深度不应低于管材表面。

  4、未见试压施工安全防护措施

  该工程是沿梅苑路(武珞路--文安路)东侧人行道铺设聚乙烯燃气管道,经过门面众多,属人口密集区,在对聚乙烯燃气管道进行压力试验(试压)施工时,现场未设置有效安全防护设施及夜间警示灯。

  根据《城镇燃气输配工程施工及验收规范》(CJJ33-2005)2.2.1:在沿车行道、人行道施工时,应在管沟沿线设置安全护栏,并应设置明显的警示标志。

  (二)间接原因

  1、未见设计文件和技术要求

  事故调查过程中未见该项目的设计文件和技术要求,不符合上述规定的要求。

  根据《城镇燃气输配工程施工及验收规范》(CJJ33-2005)1.0.5:工程施工必须按设计文件进行,如发现施工图有误或燃气设施的设置不能满足国家现行标准《城镇燃气设计规范》(GB50028)时,不得自行更改,应及时向建设单位和设计单位提出变更设计要求。修改设计或材料代用应经原设计部门同意。

  2、未见试压施工安全防护方案和试压记录

  事故调查过程中只见《梅苑路(武珞路-文安路)中压燃气管道改造工程施工方案》,其中未见试压施工安全防护方案和试压记录,不符合上述规定的要求。

  根据《城镇燃气输配工程施工及验收规范》(CJJ33-2005)12.1.3:管道吹扫、强度试验及中高压管道严密性试验前应编制施工方案,制定安全措施,确保施工人员及附近民众与设施的安。

  3、未见监理大纲和相关监理文件

  事故调查中,未见监理大纲和相关监理文件,不符合上述规定的要求。

  根据《建设工程监理规范》(GBT50319-2013)1.0.5:在建设工程监理工作范围内,建设单位与施工单位之间涉及施工合同的联系活动应通过工程监理单位进行。

  4、施工单位焊接人员焊接资格难以认定

  施工单位聘请焊接工周林桂,于2012年4月22日参加过聚乙烯管道焊接培训,不能判定其是否间断安装时间超过6个月,焊接操作资格难以认定。

  四、事故性质认定、责任区分及处理建议

  经调查认定,该起事故是一起因作业人员违反操作规程,使用不符合技术要求的焊接机,从业人员安全教育培训和现场安全管理不到位而造成的生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定,事故调查组建议对事故处理如下:

  (一)施工单位聘请焊接工周林桂安全意识淡薄,在施工中不按操作规程施工,也未按要求组织设备材料进行现场验收和对焊接过程关键参数进行记录;现场安全和文明施工未达到规定要求。违反了《聚乙烯燃气管道工程技术规程》(CJJ63-2008),对此次事故负有直接责任,建议解除劳动用工合同。同时根据《刑法》有关规定,涉嫌责任事故罪,建议由武昌区公安分局依法追究其刑事责任。

  (二)项目现场负责人陈红飞安全意识淡薄,在不清楚周林桂是否具有聚乙烯管焊接资质和施工中不按操作规程施工的情况下,不加以制止和纠正其违规操作行为,对事故负有直接领导责任。建议撤消其项目现场负责人职务,解除劳动用工合同。同时根据《刑法》有关规定,涉嫌责任事故罪,建议由武昌区公安分局依法追究其刑事责任。

  (三)湖北大地市政安装工程有限公司法人周军,作为公司法定代表人,疏于安全管理,没有严格执行安全管理制度,应对事故的发生负主要领导责任。建议由区城管委进行安全约谈,批评教育,要求其对项目安全隐患进行排查,依法履行职责。责成其作出深刻书面检查。

  (四)濮阳市中原石化工程建设监理公司为事故发生项目的监理单位,对事故负有安全监管责任不落实、现场安全监管不力的责任。建议由区城管委进行安全约谈,批评教育,要求其对项目安全隐患进行排查,依法履行职责。

  (五)建设项目单位武钢江南中燃燃气(武汉)有限公司相关责任人,建议由区城管委进行安全约谈,批评教育,要求其对项目安全隐患进行排查,依法履行职责。

  (六)湖北大地市政安装工程有限公司为事故发生单位,对事故负有安全责任不落实、现场安全管理不力的责任,建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定,给予该单位经济处罚20万元。

  五、事故防范及整改措施

  湖北大地市政安装工程有限公司要充分吸取“5·15”物体打击一般生产安全事故的教训,进一步落实企业安全生产主体责任,严格落实安全生产各项管理制度,生产过程中要严格落实各项操作规程;加强一线安全生产行为的监督管理,督促全面开展安全隐患排查和治理工作;加大安全教育和培训力度,全面提高从业人员安全素质。

    

  

  武昌区“5·15”物体打击一般生产安全事故调查组

                                                                                                                                                                                                                              2017年7月31日

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